現(xiàn)場調(diào)查和統(tǒng)計研究方法

    預(yù)防醫(yī)學(xué)面向人群，著眼社會，立足現(xiàn)場，它需要用現(xiàn)場社會調(diào)查作為基本工作方法，衛(wèi)生統(tǒng)計對制訂預(yù)防醫(yī)學(xué)計劃，評價衛(wèi)生預(yù)防工作的質(zhì)量和效果提供重要依據(jù)。例如，七十年代我國開展全國范圍的惡性腫瘤三年回顧性調(diào)查，摸清楚我國的癌譜（依次為胃、食管、宮頸、肝癌等)，了解每個癌癥的地理分布情況和規(guī)律，繪制出《中國惡性腫瘤地圖集》，為研究腫瘤病因和開展防治工作提供了十分寶貴的資源，這是現(xiàn)場調(diào)查研究的范例。繼而在全國范圍也開展了心血管病、糖尿病、肺結(jié)核等調(diào)查，收集了很多有科學(xué)價值的資料，如北方比南方高血壓多，與北方人食鹽攝人量多、新鮮果菜攝入量少有關(guān)。結(jié)核病患病率高低，與�？品乐螜C構(gòu)設(shè)置與否及其工作質(zhì)量有關(guān)�，F(xiàn)場調(diào)查提供解決問題的線索，美國八十年代十年衛(wèi)生工作規(guī)劃，是以衛(wèi)生統(tǒng)計指標(biāo)為根據(jù)制訂的。它規(guī)定十年內(nèi)減少嬰兒死亡率35％，降到9％以下，減少1一14歲兒童死亡率20％，降到34／10萬以下，減少15一24歲青年人死亡率20％，降到93／10萬以下，減少25一64歲成年人死亡率25％，降到400／10萬以下，減少65歲以上老年人的因病傷影響工作和生活日數(shù)20％，使每人每年病休在床上的日數(shù)少于30天，為達到上述目標(biāo)和指標(biāo)，分析了各個年齡組的死亡因素，提出具體落實措施，現(xiàn)以分析死亡因素為例，說明調(diào)查中決策→指標(biāo)→措施的制訂過程。美國1978年嬰兒死亡率為13．8％，但瑞典為8％，美國落后于8個國家，故認為1990年嬰兒死亡率低于9％是可能的。目前，美國黑人嬰兒死亡率比白人的高一倍，因此，必須首先從降低黑人嬰率入手。嬰兒死亡中2／3為出生體重不超過2，即500克者，這種嬰兒占美國全部出生嬰兒的7 ％，瑞典占4％。出生體重低的原因很多，其中與母親不足15歲就生育有關(guān)。這樣的母親的新生嬰兒的死亡率為成年母親新生嬰兒的死亡率的3倍。此外，又與母親營養(yǎng)不良、吸煙、飲酒、吃鎮(zhèn)靜藥等因素有密切關(guān)系。其次，先大性畸形占嬰兒死因第二位（1／6)，原因與妊娠時（特別是頭三個月)接觸放射線、吸煙、飲酒、吃藥不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。針對上述原因，分別制訂社會醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)措施（如遺傳門診)來解決問題。統(tǒng)計還廣泛用于流行學(xué)和管理學(xué)，如英國研究產(chǎn)前訪視次數(shù)與新生兒死亡率的關(guān)系。在流行學(xué)上用調(diào)查統(tǒng)計方法研究人群健康水平及其發(fā)展規(guī)律，調(diào)查疾病在不同時期、不同地點、不同人群中發(fā)生的頻率，以及影響頻率變化的原因，調(diào)查防治疾病措施的效果等。常用的流行學(xué)調(diào)查研究分描述性、分析性和干預(yù)性調(diào)查研究三種。描述性調(diào)查研究是測定疾病在不同時間、不同地點和人群特征（年齡、性別等)的分布規(guī)律，是初步確定各種因素與疾病關(guān)系的調(diào)查研究。分析性調(diào)查是根據(jù)假說，鑒別因素與疾病的關(guān)系的調(diào)查研究。它又分為現(xiàn)況調(diào)查研究、回顧性和前瞻性調(diào)查研究三大類�，F(xiàn)況調(diào)查研究是瞬時的、靜態(tài)的研究，它在同一時點上同時測定因果關(guān)系。如體型與高血壓的關(guān)系�；仡櫺哉{(diào)查研究是由結(jié)果尋原因的調(diào)查研究，前瞻性研究是由原因找結(jié)果的研究�；仡櫺哉{(diào)查方法用途很廣，在小規(guī)模范圍內(nèi)能短期取得結(jié)果，如回顧調(diào)查產(chǎn)畸胎的母親和不產(chǎn)畸胎的母親（稱對照)在懷孕時的藥物接觸史等。在西德等國發(fā)現(xiàn)數(shù)千孕婦服用一種叫塞利多米（Thalidomide，又稱反應(yīng)停)的止吐藥，此藥在妊娠早期（35一50天內(nèi))服用時危險性最大�；仡櫺哉{(diào)查研究證明此藥有致畸作用，成為震驚世界的致畸事件�；仡櫺哉{(diào)查研究又稱病例對照研究，它要求正確地選定因素、病例和對照，收集資料也必須完整、可靠。疾病與因素反復(fù)對比后才能證明可能存在的因果關(guān)系，切忌把偶然的、非本質(zhì)的聯(lián)系當(dāng)成因果關(guān)系。

表 妊娠早期服用塞利多米致畸的回顧性研究

    前瞻性調(diào)查研究是由因找果的研究。方法是，事先假定因素或病因，劃分暴露組和對照組，登記暴露因素及暴露程度，詳細記錄人口移動和疾病及死亡資料，定期分析。如假定吸煙可引起肺癌，則對一群吸煙者（暴露組)和男一群不吸煙者（未暴露組)進行若干年的跟蹤研究。美國衛(wèi)生部對100多萬吸煙和不吸煙的男性進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)因吸煙增加危險性的疾病有20多種。日本進一步用前瞻性研究方法調(diào)查吸煙和不吸煙者的肺癌死亡率，發(fā)現(xiàn)吸煙者患肺癌的人比不吸煙者高3．85倍。而且吸煙支數(shù)越多患肺癌機會越大，吸煙時間愈長，患肺癌的危險性也愈大。吸煙不僅對于肺癌，對很多癌癥都增力，患病的危險性。而且吸煙也增加心臟病的發(fā)病率。         

    前瞻性研究要求因素選準，設(shè)計周密，記錄詳細，觀察的人數(shù)也較回顧性多。前瞻性和回顧性調(diào)查研究的初步結(jié)果，要通過干預(yù)性實驗，才能最終證實假說，例如城市自來水中加氟防止齲齒的研究�？梢园涯骋蛩叵鄬�固定后估計其他因素的作用，如美國把吸煙率相對固定后，得出城市人口愈多，肺癌死亡率也愈高的結(jié)論。說明吸煙不是患肺癌的唯一因素，城市空氣污染也是重要因素之一。

    為了概括因素和發(fā)�。ㄋ劳�)率的關(guān)系，衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)家還各種統(tǒng)計方法進行分析，如用直線相關(guān)和回歸分析高血壓與攝人食鹽量的關(guān)系。他們常用曲線回歸、多元回歸、判別分析等方法，繪圖或求出數(shù)學(xué)方程式，以估計相互聯(lián)系，或找出主要因素，定量地描述過去并預(yù)測未來。

    隨著計算數(shù)學(xué)和電子計算機的普遍應(yīng)用，給統(tǒng)計人群疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和病因分析，提供了很有利的條件。如有人用前瞻性調(diào)查研究冠心病發(fā)生的多種因素，用“平均”危險來作統(tǒng)計說明，結(jié)果是：血清膽固醇>240毫克／100毫升者，人平均得冠心病的危險性增加3倍；收縮壓>160毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕，下同)者，人平均得冠必病的危險性增加2倍；吸煙多于20支／日者，人平均得冠心病危險性增加2倍；心電圖不正常者，人平均有冠心病的危險性增加2.5倍。

    如果上述四因素中有三個不正常，危險性增加6．34倍。由此可見，調(diào)查統(tǒng)計研究方法在預(yù)防醫(yī)學(xué)中被廣泛應(yīng)用，這是預(yù)防醫(yī)學(xué)中的一項基本功。做好這種研究，需有科學(xué)的設(shè)計程序。如研究吃人動物脂肪愈多，腸癌死亡率越高的問題，吃人動物脂肪與乳腺癌的死亡率關(guān)系密切的問題等。它們的設(shè)計程序是：提出問題→形成假說→調(diào)查分析或?qū)嶒炗^察→控制因素→觀察效果。

    總之，現(xiàn)場調(diào)查統(tǒng)計是分析問題、解決問題的前提。只要有科學(xué)的設(shè)計程序和采用正確的統(tǒng)計分析方法，就會取得預(yù)期的效果。要充分發(fā)揮統(tǒng)計分析的作用，應(yīng)當(dāng)作好實驗或調(diào)查設(shè)計，貫徹隨機、重復(fù)和對照三個原則，減少或避免偏性。同時，要學(xué)會數(shù)據(jù)分析和誤差估計，練好這門預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本功。過去有人認為下現(xiàn)場搞調(diào)查，回來做統(tǒng)計，制圖表、算數(shù)字等工作不算什么科學(xué)研究，或認為沒有什么技術(shù)，甚至說衛(wèi)生醫(yī)師下去調(diào)查是“一張嘴、兩條腿”，這些看法都是錯誤的。沒有調(diào)查就沒有發(fā)言權(quán)，好比臨床醫(yī)師不問病史、不查體征就不能作診斷一樣。領(lǐng)導(dǎo)者要鼓勵、支持調(diào)查統(tǒng)計研究，并要指導(dǎo)衛(wèi)生醫(yī)師遵照設(shè)計程序，進行科學(xué)的調(diào)查研究。