腎臟是機(jī)體的重要器官之一，其功能的變動(dòng)將直接影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腎臟是排泄藥物的主要器官，腎功能的好壞直接影響藥物的療效和毒性，藥物也能直接作用于腎臟產(chǎn)生治療或毒性作用。
一、腎臟易受藥物損害的生理和解剖基礎(chǔ)
�。ㄒ�)腎臟血液供應(yīng)量大 兩側(cè)腎的重量?jī)H占體重的0.4％，但卻接受心輸出量的25％，若按每100g組織的每分鐘血流量計(jì)算，腎臟為300～400ml，而腦、肝、甲狀腺則分別為70、100、150ml。由于腎臟血流量大，因而大量藥物（和蛋白結(jié)合的、或未結(jié)合的)以及其衍生物，都隨血流進(jìn)入腎臟，因而易產(chǎn)生對(duì)腎臟的毒性作用。
�。ǘ�)腎臟毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面積大 兩側(cè)腎小球毛細(xì)血管的總面積約1.5m2，能直接接觸血流中藥物成分，易產(chǎn)生腎毒性。如藥物成分與蛋白結(jié)合，形成抗原或半抗原，發(fā)生抗原抗體復(fù)合物反應(yīng)，產(chǎn)生基底膜的免疫損害。
�。ㄈ�)腎小管有較高的代謝率 藥物通過(guò)腎小管分泌或重吸收等過(guò)程，有可能集中在腎小管上皮細(xì)胞表面或細(xì)胞內(nèi)發(fā)生毒性作用。
（四)腎臟逆流倍增系統(tǒng) 使腎臟髓質(zhì)和腎乳頭部位的藥物濃度升高，直接產(chǎn)生腎毒性。
二、藥物腎損害的主要機(jī)制
�。ㄒ�)直接腎毒害作用 藥物進(jìn)入血循環(huán)后，高度脂溶性藥物易穿過(guò)細(xì)胞，易被腎小球?yàn)V過(guò)，具有大的分布容積；與蛋白結(jié)合率較高的藥物，常不易進(jìn)入細(xì)胞，也不能被腎小球?yàn)V過(guò)，分布容積低。當(dāng)腎功能發(fā)生障礙時(shí)，自由的、未結(jié)合的藥物成分增加，在腎內(nèi)易于積集，障作用增加。這種毒性作用，包括細(xì)胞系統(tǒng)受損，DNA生物合成受抑制，細(xì)胞膜電位破壞，屏腎毒性喪失，這種損害通常與藥物劑量有關(guān)。
�。ǘ�)免疫損害 藥物成分以半抗原形式與腎組織蛋白成分結(jié)合，引起抗體反應(yīng)，產(chǎn)生腎損害。如甲氧苯青霉素鈉（Methicillin sod.)可使抗體產(chǎn)生抗腎小管基底膜（TBM)抗體，產(chǎn)生小管間質(zhì)性炎癥；碳?xì)浠衔锟梢鹂够啄た贵w，產(chǎn)生典型的Good－Pasture綜合征。這種損害一般與劑量無(wú)關(guān)。
�。ㄈ�)降低腎血流量 如非類固醇抗炎藥物（NSAID)，能抑制腎臟前列腺素合成，從而降低腎血流量，影響腎功能。
�。ㄋ�)機(jī)械性損害 難溶解的藥物結(jié)晶，沉著在腎小管，引起腎損害。
三、藥物的腎臟排泄
進(jìn)入機(jī)體的藥物，通過(guò)生物轉(zhuǎn)化和排泄方式，而被機(jī)體清除，排泄藥物的主要器官是腎臟，有些藥物不經(jīng)任何代謝變化以原形從腎臟排泄，如地高辛、巴比妥、苯丙胺、美加明、氯噻嗪、多粘菌素B及E、氨基糖甙類、青霉素、氨芐青霉素、羥芐青霉素，頭孢菌素Ⅱ及Ⅳ、林可霉素、四環(huán)素、磺胺類等。藥物的腎臟排泄過(guò)程包括腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管分泌及腎小管重吸收等環(huán)節(jié)。
�。ㄒ�)腎小球?yàn)V過(guò) 大多數(shù)藥物都屬于小分子物質(zhì)，它們經(jīng)血流到達(dá)腎臟后，可以自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)；有的藥物與蛋白結(jié)合，則不能經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)。因此，藥物的血漿蛋白結(jié)合率，與腎小球?yàn)V過(guò)率有密切關(guān)系。腎臟病患者，藥物清除率的變化大致與內(nèi)生肌酐清除率的變化相一致。用肌酐清除率作為腎功能指標(biāo)，從而判斷藥物從腎臟清除的狀況。但若兼有腎小管排泄和重吸收的藥物，以肌酐清除率來(lái)調(diào)整藥量則有一定的缺陷，如氨基糖甙類藥物。有的藥物能擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR)促進(jìn)藥物的排泄，如多巴胺。
�。ǘ�)腎小管排泌 腎小管排泌功能指的是腎小管能將化學(xué)物質(zhì)（包括某些藥類)，由血流轉(zhuǎn)運(yùn)入腎小管腔，是一種主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。在近端小管，存在著兩種轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制：①轉(zhuǎn)運(yùn)有機(jī)陰離子（某些弱有機(jī)酸)；②轉(zhuǎn)運(yùn)陽(yáng)離子（某些弱有機(jī)堿)。能經(jīng)腎小管主動(dòng)排泌的藥物如下：①酸性藥物：對(duì)氨基馬尿酸、水楊酸、丙磺舒、保太松、消炎痛、青霉素、磺胺類、氯噻嗪、氨苯砜、氯磺丙脲等；②堿性藥物：膽堿、組胺、美加明、普魯卡因、普魯卡因酰胺、阿的平等。
如兩種藥物合用，通過(guò)同一轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制從腎小管排泄，則它們?cè)谵D(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)上發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，從而干擾藥物的排泄。如青霉素，主要以原形從腎臟排泄，其中90％通過(guò)腎小管排泌，僅10％由腎小球?yàn)V過(guò)，丙磺舒參與此種主動(dòng)排泌機(jī)制，與載體形成較穩(wěn)定的復(fù)合物，阻礙了青霉素的排泌，使青霉素血藥濃度提高，有效濃度維持時(shí)間延長(zhǎng)，治療效果提高。雙氫克尿塞、速尿及利尿酸等都能阻礙尿酸的排泄，引起高尿酸血癥。速尿與大劑量水楊酸鹽合用，由于后者的排泌被抑制，可產(chǎn)生蓄積中毒。
（三)腎小管重吸收 正常情況下，原尿中的鹽和水約有60％～80％在近端曲管被重吸收，使該處原尿中的藥物濃度比血漿中高出2.5～5倍，因而形成一種由腎小管向血漿被動(dòng)擴(kuò)散重吸收的驅(qū)動(dòng)力量。脂溶性高者，易透過(guò)生物膜，易通過(guò)簡(jiǎn)單的擴(kuò)散方式由腎小管重吸收，而血漿中血藥濃度維持時(shí)間延長(zhǎng)。脂溶性低者，則難于被腎小管重吸收，因此排泄增加，血漿中藥濃度維持時(shí)間縮短。
在腎小管中，藥物以兩種形式存在，解離型——脂溶性低，非解離型——脂溶性高。藥物的解離度取決于所處環(huán)境的pH值，酸性藥物在酸性環(huán)境中的解離度小，脂溶性較高，易于被動(dòng)擴(kuò)散重吸收，排泄慢，維持作用時(shí)間長(zhǎng)。
藥物從腎臟排泄的過(guò)程相當(dāng)復(fù)雜，許多因素影響藥物的腎臟排泄率。藥物分子量大小，決定它通過(guò)細(xì)胞膜孔的能力；藥物極性高低和解離常數(shù)大小以及內(nèi)環(huán)境pH值等因素，決定藥物擴(kuò)散，通過(guò)膜的能力和數(shù)量；腎血流量及藥物的血漿蛋白結(jié)合率大小，影響它的腎小球?yàn)V過(guò)數(shù)量和清除速度。尿流速度的快慢，將對(duì)藥物在腎小管的被動(dòng)擴(kuò)散過(guò)程產(chǎn)生影響。
四、藥物的腎臟損害
（一)尿路梗阻 某些藥物可在尿中形成結(jié)晶，從腎小管至膀胱、尿道形成結(jié)晶沉淀，產(chǎn)生刺激和阻塞現(xiàn)象，出現(xiàn)血尿、尿痛及尿閉等癥狀，常見者為磺胺類藥物。X線造影劑可使Tamm-Horsfall粘蛋白沉淀，形成管型，造成腎小管阻塞，過(guò)量的巴比妥類、乙醇等均可產(chǎn)生肌紅蛋白尿，形成管型，阻塞腎小管，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。
�。ǘ�)腎間質(zhì)和腎小管損害 ①青霉素類、速尿和噻嗪類利尿藥、安替比林、苯印二酮等，可損害腎間質(zhì)，引起急性間質(zhì)性腎炎；②重金屬（汞劑、硫酸銅、硼酸)、二性霉素B、氨基糖甙類抗生素，可引起急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭；③大量高滲葡萄糖、甘露醇、低分子右旋糖酐，從腎小球?yàn)V過(guò)后，使近曲小管細(xì)胞產(chǎn)生腫脹，形成空泡，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。
�。ㄈ�)血管損害 ①腎血流量減少：如二性霉素，可直接收縮腎血管，減少腎血流量，使腎功能下降；②腎小球炎：某些藥物過(guò)敏，引起血清病，使抗原抗體復(fù)合物沉著于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，不能被腎小球?yàn)V過(guò)，固定于腎小球基底膜上，在補(bǔ)體參與下，引起免疫性炎癥反應(yīng)，如青霉素、雙氫克尿塞引起皮膚過(guò)敏性脈管炎的同時(shí)，常伴有腎損害，臨床上出現(xiàn)持續(xù)性血尿。
�。ㄋ�)血管閉塞與血栓 如麥角新堿，可引起小動(dòng)脈和腎小球毛細(xì)血管閉塞，造成腎功能衰竭。
�。ㄎ�)狼瘡綜合征 肼苯噠嗪、奎尼丁、普魯卡因酰胺、丙基硫脲嘧啶等可引起狼瘡綜合征，除皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)燒、血沉快、貧血、血細(xì)胞減少外，有時(shí)可發(fā)生急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭。停藥后可以恢復(fù)腎功能。
