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前置胎盤

前置胎盤治療方法 醫(yī)學(xué)論壇 評論
概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

概述】 返回

  正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處,其位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤(placenta previa)。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥,處理不當(dāng)能危及母兒生命安全。其發(fā)生率國內(nèi)報道為0.24%~1.57%,國外報道為1.0%。前置胎盤患者中85%~90%為經(jīng)產(chǎn)婦,尤其是多產(chǎn)婦,其發(fā)生率可高達(dá)5%。

診斷】 返回

  1.病史  妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因的無痛性反復(fù)陰道流血,應(yīng)考慮為前置胎盤,若出血早、量多,則完全性前置胎盤的可能性大。

  2.體征  根據(jù)失血量而不同,多次出血,呈貧血貌,急性大量出血,可發(fā)生休克。除胎先露有時高浮外,腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧,嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。有時于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音,但當(dāng)胎盤附著在子宮下段后壁時則聽不到。

  3.陰道檢查  一般只作陰道窺診及穹窿部捫診,不應(yīng)行頸管內(nèi)指診,以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤,甚至危及生命。陰道檢查適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應(yīng)再作陰道檢查。近年廣泛采用B型超聲檢查,已很少再作陰道檢查。

  檢查方法  嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查,觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌或引起出血的其他病灶。窺診后,用一手示、中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診,若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤,若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤)應(yīng)考慮為前置胎盤。若宮頸口已部分?jǐn)U張,無活動性出血,可將示指輕輕伸入宮頸,檢查有無海綿樣組織(胎盤),若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮頸口的關(guān)系,以確定前置胎盤的類型。若觸及胎膜并決定破膜者,則可刺破胎膜。操作務(wù)必輕柔,不要將胎盤組織從附著處進一步分離,以免引起大出血。若檢查時發(fā)生大出血,應(yīng)立即停止檢查,施行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

  4.超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置,并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進一步明確前置胎盤的類型(圖1)。胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上,并可重復(fù)檢查,近年國內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用,基本上取代了其他方法,如放射性同位素掃描定位,間接胎盤造影等。

圖1 前置胎盤聲像圖

  B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數(shù),妊娠中期胎盤占據(jù)宮腔一半的面積。因此,胎盤近宮頸內(nèi)口或覆蓋內(nèi)口的機會較多,至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離,故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變?yōu)檎N恢锰ケP。因此若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低置者,不要過早作前置胎盤的診斷,應(yīng)定期隨訪若無陰道流血癥狀,妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷。

  5.產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜  對產(chǎn)前出血患者,于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤,以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。

治療措施】 返回

  處理原則是止血補血。應(yīng)根據(jù)陰道流血量多少、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等情況做出決定。

  1.期待療法  期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。保胎是為延長胎齡,促使胎兒達(dá)到或更接近足月,從而提高圍生兒的存活率。適用于妊娠37周以前或胎兒體重估計<2300g,陰道出血不多,患者一般情況好,胎兒存活者;颊邞(yīng)住院觀察,絕對臥床休息,強調(diào)左側(cè)臥位,盡量不予干擾,以減少出血機會。定時間斷吸氧,每日3次,每次1小時,提高胎兒血氧供應(yīng)。等待胎兒生長,盡量維持妊娠達(dá)36周。在等待過程中,應(yīng)嚴(yán)密注意出血,配血備用,并可給予鎮(zhèn)靜劑及補血藥,必要時可給予宮縮抑制劑,如硫酸舒喘靈、硫酸鎂等。在期待治療過程中,應(yīng)進行輔助檢查,以確定診斷。若診斷為部分性或完全性前置胎盤,必須繼續(xù)住院。在住院觀察期間,還應(yīng)根據(jù)預(yù)產(chǎn)期及B型超聲雙頂徑測量估計胎兒成熟情況。若在觀察期間發(fā)生大量陰道流血或反復(fù)流血,則必須終止妊娠。

  2.終止妊娠

  (1)剖宮產(chǎn)術(shù):剖宮產(chǎn)可以迅速結(jié)束分娩,于短時間內(nèi)娩出胎兒,對母兒均較安全,是目前處理前置胎盤的主要手段。

  完全性前置胎盤必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎盤,近年也傾向行剖宮產(chǎn)。適時果斷行剖宮產(chǎn)術(shù),能立即結(jié)束分娩,達(dá)到迅速止血的目的。減少對胎兒的創(chuàng)傷,減少圍生兒病率,并可在直視下處理產(chǎn)后出血,是處理前置胎盤最安全最有效的方法,也是處理前置胎盤嚴(yán)重出血的急救手段。

  術(shù)前應(yīng)積極糾正休克,輸液、輸血補充血容量,這些措施不但為搶救患者,而且也改善胎兒在宮內(nèi)的缺氧狀態(tài)。

  剖宮產(chǎn)多選擇子宮下段切口,原則上應(yīng)避開胎盤,手術(shù)應(yīng)根據(jù)胎盤附著位置確定。術(shù)前行B型超聲檢查確定胎盤附著位置。若胎盤附著于后壁,做下段橫切口;胎盤附著于前壁,可做下段縱切口。若胎盤附著于子宮切口部位,應(yīng)推開胎盤破膜。

  由于子宮下段的收縮力差,胎兒娩出后,胎盤未即娩出,須及時作徒手剝離,同時子宮肌壁內(nèi)注射麥角新堿0.2~0.4mg增強子宮下段收縮,配以按摩子宮,可減少產(chǎn)后出血量。

 。2)陰道發(fā)娩:僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計在短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后,行人工破膜,破膜后胎頭下降壓迫胎盤達(dá)到止血,并可促進子宮收縮,加速分娩。若破膜后先露下降不理想,仍有出血,或分娩進展不順利,應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

 。3)緊急情況轉(zhuǎn)送時的處理:若患者陰道大量流血,而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理,可靜脈輸液或輸血,并在消毒下進行陰道填塞,以暫壓迫止血,并迅速護送轉(zhuǎn)院治療。

  不論剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后,均應(yīng)注意糾正貧血及預(yù)防感染。

病因?qū)W】 返回

  目前尚不清楚,可能與以下因素有關(guān)。

  1.子宮體部內(nèi)膜病變  如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、多次刮宮及剖宮產(chǎn)等,引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損,使子宮蛻膜血管生長不全,當(dāng)受精卵植入時,血液供給不足,為了攝取足夠營養(yǎng)而擴大胎盤面積,伸展到子宮下段。

  2.胎盤面積過大  如雙胎的胎盤面積較單胎為大而達(dá)到子宮下段。雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。

  3.胎盤異常  如副胎盤,主要胎盤在子宮體部,而副胎盤則可達(dá)子宮下段近宮頸內(nèi)口處。

  4.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩  當(dāng)受精卵達(dá)子宮腔時,尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段,并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。

臨床表現(xiàn)】 返回

  1.癥狀  妊娠晚期或臨產(chǎn)時,發(fā)生無誘因的無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀,偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展,宮頸管消失,或?qū)m頸擴張時,而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展,導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離,使血竇破裂而出血。初次流血量一般不多,剝離處血液凝固后,出血可暫時停止,偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展,出血往往反復(fù)發(fā)生,且出血量亦越來越多。陰道流血發(fā)生時間的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早,約在妊娠28周左右,反復(fù)出血的次數(shù)頻繁,量較多,有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài);邊緣性前置胎盤初次出敵國發(fā)生較晚,多在妊娠37~40周或臨產(chǎn)后,量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者,破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫,破膜后胎先露若能迅速下降,直接壓迫胎盤,流血可以停止。

  由于反復(fù)多次或大量陰道流血,患者可出現(xiàn)貧血,貧血程度與出血量成正比,出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克,胎兒發(fā)生缺氧、窘迫,甚至死亡。

  2.體征  患者一般情況隨出血的多少而定,大量出血時可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現(xiàn)象。腹部檢查:子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符,因子宮下段有胎盤占據(jù),影響胎先露入盆,故先露部高浮,約有15%并發(fā)胎位異常,尤其為臀位。臨產(chǎn)時檢查:宮縮為陣發(fā)性,間歇期子宮可以完全放松。有時可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。

鑒別診斷】 返回

  妊娠晚期出血主要應(yīng)與胎盤早剝鑒別;其他原因發(fā)生的產(chǎn)前出血,如帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變?nèi)缦⑷、糜爛、宮頸癌等,結(jié)合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。

預(yù)防】 返回

  搞好計劃生育,推廣避孕,防止多產(chǎn),避免多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染,以免發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強產(chǎn)前檢查及宣教,對妊娠期出血,無論出血量多少均須及時就醫(yī),以做到早期診斷,正確處理。

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