雖然腹痛常見(jiàn)，且多為輕微，但急性和嚴(yán)重的疼痛幾乎總是腹內(nèi)疾病的癥狀之一，它可能是需要外科手術(shù)的唯一指征。必須立即作出患者是否屬于"急腹癥"的判斷。沒(méi)有價(jià)值的檢查可能會(huì)喪失寶貴的時(shí)間，因?yàn)橄赖膲乃篮痛┛卓稍谝蚪g窄性梗阻或動(dòng)脈栓塞引起的內(nèi)臟血供中斷后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生。
腹痛可以是急性或慢性的。急性腹痛可能需緊急手術(shù)，慢性腹痛采用內(nèi)科治療(至少可以拖延一段時(shí)間)。由于個(gè)體對(duì)腹痛的反應(yīng)不同，故教科書(shū)對(duì)腹痛的描述有明顯的局限。嬰幼兒也許不能對(duì)其腹痛定位，雖然肥胖或老年患者對(duì)疼痛的忍受性較其他患者為好，但對(duì)疼痛的定位較差。另一方面，癔癥患者有夸大癥狀的傾向。
病因?qū)W
腹痛的常見(jiàn)病因見(jiàn)表25-1。以疼痛為主的外科急癥有：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，異位妊娠，腸梗阻，闌尾炎，不明原因的彌漫性腹膜炎，消化性潰瘍穿孔，憩室炎穿孔，腹部動(dòng)脈瘤滲漏以及腸系膜栓塞或血栓形成。大多數(shù)膽道疾病，胰腺炎或腎結(jié)石患者也需緊急治療(參見(jiàn)第26節(jié)中的機(jī)械性腸梗阻和急性腹膜炎以及第48節(jié)中的膽囊炎)。
新生兒，嬰兒和兒童的腹痛新生兒，嬰兒及兒童的腹痛有許多成年人沒(méi)有的病因(參見(jiàn)第268節(jié)反復(fù)發(fā)作的腹痛)，這些原因包括胎糞性腹膜炎，閉鎖引起的腸梗阻，狹窄，蹼，具有正常腸系膜的腸道扭轉(zhuǎn)，肛門(mén)閉鎖和小腸結(jié)腸炎(參見(jiàn)第261節(jié)中的胃腸缺陷和第265節(jié)中的細(xì)菌感染中急性感染性胃腸炎)。
婦女腹痛(參見(jiàn)第237節(jié))痛經(jīng)可能是輕微的或影響患者正常工作。經(jīng)間痛是常見(jiàn)而不嚴(yán)重，但若伴隨大量出血，則需剖腹探查。
發(fā)生在年輕婦女中最討厭的問(wèn)題是盆腔炎癥性疾病(PID)，雖然輸卵管-卵巢膿腫需要外科治療，但一般應(yīng)用抗生素治療即可。當(dāng)癥狀局限于右下腹時(shí)，有時(shí)很難判斷患者是PID抑或闌尾炎(參見(jiàn)第238節(jié)中的盆腔感染性疾病)。在某些可疑患者中，剖腹探查術(shù)和闌尾切除術(shù)是最安全的措施。
有些小的卵巢囊腫可在3個(gè)月內(nèi)消失，而另一些大的囊腫可含有牙齒或其他固體成分，可能具有扭轉(zhuǎn)和壞疽的傾向。子宮內(nèi)膜異位癥是疼痛的常見(jiàn)原因(參見(jiàn)第239節(jié))：常常能被激素控制，但有些患者可能需要手術(shù)。異位妊娠若不緊急剖腹手術(shù)可危及生命。子宮內(nèi)避孕裝置可能移入腹膜腔，導(dǎo)致腹膜炎和腸梗阻。
診斷
對(duì)于嚴(yán)重腹痛的患者，必須在診斷的同時(shí)進(jìn)行治療。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，體檢及一些實(shí)驗(yàn)室檢查可明確其原因，其中詢(xún)問(wèn)病史和體檢最為重要。
病史在許多患者中，病史足以作出正確的診斷。詢(xún)問(wèn)病史必須詳細(xì)，某些提問(wèn)常常是重要的(表25-2)。
既往癥狀的過(guò)去史可能有助于疾病的定位，特別是過(guò)去有消化性潰瘍，膽石性絞痛或憩室病等的癥狀。過(guò)去史中有食管反流腹瀉，便秘，黃疸，黑糞，血尿，嘔血，體重下降，粘液便或血便等也能幫助明確診斷。
服藥史應(yīng)包括處方的細(xì)節(jié)和違禁藥物的應(yīng)用。某些藥物(如鉀劑)能明顯刺激腸道，可能導(dǎo)致穿孔和腹膜炎。強(qiáng)的松或免疫抑制劑可增加胃腸道某些部位的穿孔機(jī)會(huì)而幾乎沒(méi)有腹痛及白細(xì)胞增多�？鼓齽┠茉黾映鲅臋C(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)網(wǎng).站.提供
某些疾病的家屬史(例如膽石癥)可能是有幫助的。若癥狀包括疼痛，嘔吐，腹瀉，而且其他家庭成員正好從類(lèi)似發(fā)作中恢復(fù)，那么胃腸炎是可能的原因。
體格檢查必須不能忽視全面的體格檢查。腹痛可能伴有休克，蒼白，出汗或昏厥，這些癥狀表明病理過(guò)程的嚴(yán)重程度。在重癥患者中，必須評(píng)估患者的血壓，脈搏，意識(shí)狀態(tài)及休克程度。當(dāng)然，重點(diǎn)應(yīng)放在腹部。伴正常腸鳴音的蠕動(dòng)活躍提示為非外科疾病(例如胃腸炎)。高音調(diào)的蠕動(dòng)或突然出現(xiàn)的腹鳴提示腸梗阻。劇痛伴腸鳴音消失是立即剖腹的指征。
對(duì)壓痛，反跳痛，腹脹程度及可觸及的腫塊的檢查是重要的。手術(shù)瘢痕提示腸粘連和腸梗阻的可能性，異常的裂孔是外疝的部位。直腸指檢和盆腔檢查是必需的。皮下出血(例如出血性胰腺炎所致的腹膜后出血)可表現(xiàn)為肋脊角(GreyTurner征)或臍周(Cullen征)的青紫樣變色或瘀斑。
診斷性試驗(yàn) 診斷性試驗(yàn)包括血和尿檢查，血生化，X線(xiàn)檢查包括立臥位平片，靜脈尿路造影，超聲，CT及動(dòng)脈造影。每種檢查都有其特異的適應(yīng)證，而檢查的選擇取決于所考慮的疾病。然而，嚴(yán)重腹痛患者的最重要診斷措施常常是迅速進(jìn)行剖腹探查術(shù)。
鑒別診斷
在急性腹痛的鑒別診斷中，必須考慮某些相對(duì)常見(jiàn)的疾病。如果最近家庭成員或同事中也有類(lèi)似癥狀，則可能是胃腸炎，癥狀包括絞痛，惡心，嘔吐和腹瀉并可能伴有輕度腹部壓痛，但壓痛不會(huì)局限化，胃腸炎具有自限性。炎癥性腸病可能類(lèi)似急性闌尾炎，憩室炎可能產(chǎn)生類(lèi)似癥狀(通常在左下腹部)。帶狀皰疹有時(shí)劇痛可在典型的皮疹出現(xiàn)之前發(fā)生，尤其當(dāng)闌尾炎未被切除患者的右下腹神經(jīng)受累時(shí)，可使診斷混淆。肺炎可導(dǎo)致彌漫性腹痛，但無(wú)可定位的腹部壓痛。急性心肌梗死可伴有不能定位的腹痛。藥物成癮或停藥可能會(huì)有類(lèi)似腸梗阻的嚴(yán)重絞痛�？鼓齽┗騽】饶茉斐筛贡诘难[或上腹深部動(dòng)脈或靜脈的破裂。鐮狀細(xì)胞疾病可能引起嚴(yán)重的腹痛發(fā)作。脊髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起腹痛的最常見(jiàn)病因是脊神經(jīng)根炎，這種腹痛常是慢性的而不是急性的。具有軀體癥狀的精神源性疾病常訴有嚴(yán)重的腹痛發(fā)作，但未見(jiàn)器質(zhì)性原因(參見(jiàn)第186節(jié))。若患者無(wú)消化性潰瘍，燒灼痛似乎不好解釋。傷寒熱可能伴有右下腹痛。若玫瑰疹存在，則必須考慮該病。
