在血小板功能異常疾病中血小板數(shù)量正常，但不能正常地形成血栓并且出血時(shí)間延長。血小板功能的異常，可能是由于內(nèi)源性的血小板缺陷，也可能是由于外源性因素改變了在其正常的血小板功能而引起的。血小板的缺陷可能是遺傳性的或獲得性的。止凝血的凝血階段的試驗(yàn)(例如PTT和PT)在大多情況下(但并非全部)是正常的(見下文von Willebrand病)。
遺傳性血小板功能疾病
若有童年挫碰后易皮下出血以及在拔牙，摘除扁桃體或其他手術(shù)后易出血的病史，化驗(yàn)檢查其血小板計(jì)數(shù)正常，而出血時(shí)間延長，則提示存在遺傳性血小板功能缺陷。其病因是：von Willebrand病(血管性血友病)(最常見的遺傳性出血性疾病)，或是內(nèi)源性的遺傳性血小板疾病(較為少見)。要確定診斷需進(jìn)行特殊檢查(例如測定von Willebrand抗原，血小板凝聚試驗(yàn))。因?yàn)橹委煼椒ú煌�，明確診斷是很重要的。無論血小板功能障礙是哪種原因引起的，都應(yīng)避免使用可能進(jìn)一步損害血小板功能的藥物，特別是阿司匹林和用于關(guān)節(jié)炎的其他非類固醇抗炎制劑�？捎�對乙酰氨基酚來鎮(zhèn)痛，因?yàn)樗粫?huì)抑制血小板功能。
von Willebrand病(血管性血友病)
這是種常染色體顯性遺傳的出血性疾病，是由于von Willebrand因子(VWF)數(shù)量異常(1和3型)和質(zhì)量異常(2型)而引起的。VWF是由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種血漿蛋白，在血漿中循環(huán)的為2000萬道爾頓的多聚體。
已知VWF有兩種止血功能：(1)巨型VWF多聚體是血小板正常粘附于內(nèi)皮下血管壁損傷部位所必需的(見上文止血)；(2)各種大小型多聚體在血漿中與因子Ⅷ形成復(fù)合物，以保持血漿中因子Ⅷ正常的水平。血友病甲和VWD這兩種遺傳性疾病均可發(fā)生因子Ⅷ缺乏：血友病甲不能合成正常數(shù)量的因子Ⅷ分子或合成異常；而VWD不能合成正常數(shù)量的VWF的分子或合成異常)。
癥狀和體征
von Willebrand病(VWD)可累及兩性，患者父親或母親可患本病。出血癥狀輕微到中等度，包括挫碰易皮下瘀血以及皮膚小切口的出血，可能停止并在數(shù)小時(shí)后再次出血，有些婦女經(jīng)血量增多，手術(shù)后異常出血(例如拔牙和摘除扁桃體)。凝血篩選檢查可發(fā)現(xiàn)出血時(shí)間延長。有時(shí)PTT稍有延長，反映血漿因子Ⅷ水平中等度降低。
應(yīng)激或鍛煉可激活血管活性，通過內(nèi)皮貯存的釋放可暫時(shí)升高血漿VWF。與應(yīng)激和妊娠有關(guān)的激素改變，以及炎癥或感染的急性期的反應(yīng)可刺激VWF合成，提高血漿VWF的水平。在輕型VWD患者的血漿VWF水平高低不一，因而檢測結(jié)果有時(shí)正常，有時(shí)異常，給診斷造成了困難。
診斷
明確診斷需要測定：(1)血漿VWF抗原的總量；(2)VWF功能通過血漿借助瑞斯托霉素(瑞斯托霉素輔因子活性)支持正常血小板聚集的能力來判別；和(3)血漿因子Ⅷ的水平。在常見的1型VW病的結(jié)果是一致的，即VWF抗原，瑞斯托霉素輔因子活性以及因子Ⅷ凝血活性降低的幅度相等。降低的程度因人而異，通常為正常的15%到60%。同時(shí)可判斷病人異常出血的嚴(yán)重程度。正常O型健康人群中VWF抗原水平也可降低(低至正常值的40%～60%)。
2型病人的VWF分子合成異常，導(dǎo)致VWF中的巨型的多聚體缺乏(2A型和2B型)或?qū)е路肿硬荒芘c因子Ⅷ結(jié)合(2N型)。當(dāng)VWF抗原的試驗(yàn)結(jié)果與用不同濃度瑞斯托霉素與病人血漿作聚集篩選試驗(yàn)的結(jié)果不一致時(shí)，就要考慮2A和2B型變異型。在瓊脂糖凝膠電泳上，大型VWF多聚體濃度降低，診斷即可確定。2N變異型臨床上酷似輕型血友病甲，然而前者是常染色體隱性遺傳。
治療
對1型或2型輸注冷沉淀劑來替補(bǔ)VWF，可有效控制或預(yù)防其出血。常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇劑量(如預(yù)防大手術(shù)后大出血，可按每10kg體重1袋的劑量，每8～12小時(shí)1次，連用數(shù)日)。巴氏消毒法中介的純化因子Ⅷ濃縮物含有VWF巨多聚體并且未發(fā)現(xiàn)傳播HIV感染和肝炎，是一種安全可選用的冷沉淀物。當(dāng)Hu-mate-P，一種巴氏消毒產(chǎn)物不可使用時(shí)，其他中介的-純化因子Ⅷ濃縮物是不太可靠的VWF來源(通過免疫親和層析法制備的高純度的因子Ⅷ濃縮劑不含VWF，不可用于替補(bǔ)療法)。
去氨加壓素是一種血管加壓素的同類物，可刺激貯藏在內(nèi)皮細(xì)胞Weibel-Palade小體內(nèi)的VWF釋放入血漿。
去氨加壓素在治療1型疾病中是有效的，但用以治療2型無效(對2B型甚至有害)。按0.3μg/kg的劑量溶在0.9%的氯化鈉溶液50ml中靜脈注射，15～30分鐘注射完畢，則可使血漿VWF和因子Ⅷ的水平上升，使輕型1型病人能經(jīng)受拔牙或小手術(shù)而無需替補(bǔ)療法。VWF和因子Ⅷ的水平按約8～10小時(shí)的血管內(nèi)半衰期恢復(fù)到基線。亦應(yīng)予6-氨基己酸75mg/kg每日4次口服或止血環(huán)酸25mg/kg每日3次口服，以抑制纖維蛋白溶解。經(jīng)過48小時(shí)(在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)重新貯備VWF)，可第二次注射去氨加壓素，這樣會(huì)獲如同初次使用的效果。在有些情況下將去氨加壓素與冷沉淀物合用，可降低用以控制或預(yù)防出血所需的冷沉淀物的用量。對存在淋巴系增殖性疾病或單克隆丙球蛋白疾病的患者，使用丙球蛋白靜注是有效的。醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com
常染色體隱性遺傳的血管性血友病
常染色體隱性遺傳的血管性血友病(3型變異型)，罕見，純合子(或雙雜合子)有嚴(yán)重出血，血漿VWF和因子Ⅷ不到正常人的1%。
本病遺傳學(xué)復(fù)雜；常無嚴(yán)重出血的家族史，雙親作VWF檢查可無異常。3型患者常因替代療法而產(chǎn)生抗VWF抗體而使治療復(fù)雜化。
遺傳性內(nèi)源性血小板疾病
最常見的遺傳性內(nèi)源性血小板疾病是一組輕微的出血性疾病，可認(rèn)為是血小板活化作用放大功能紊亂�？赡苡捎谘“逯旅茴w粒(貯存池不足)中ADP減少；受到刺激的血小板的膜磷脂釋放的花生四烯酸不能產(chǎn)生血栓素A2；或由于血小板不能正常地對血栓素A2起反應(yīng)。血小板凝聚試驗(yàn)同樣出現(xiàn)下列結(jié)果：(1)在接觸膠原，腎上腺素和低濃度的ADP后血小板的凝聚減弱或不凝聚；(2)接觸高濃度的ADP后血小板凝聚正常。阿司匹林和其他非皮質(zhì)類固醇抗炎制劑可使正常人產(chǎn)生與此同樣的凝聚試驗(yàn)結(jié)果。由于阿司匹林的作用能持續(xù)數(shù)日，在進(jìn)行試驗(yàn)前必須確認(rèn)病人數(shù)日內(nèi)未服用過阿司匹林，以免誤認(rèn)為病人患有遺傳性血小板缺陷。
血小板功能不全(thrombasthenia)是罕見遺傳性血小板缺陷。該缺陷可影響在血小板表面的膜糖蛋白，常染色體隱性遺傳受累家族中常有血緣(consanguinity)。血小板功能不全的人可能有嚴(yán)重的粘膜出血(例如只有在鼻腔填塞或輸給濃縮血小板時(shí)才能止住的鼻出血)。其血小板由于缺乏膜糖蛋白(GPⅡb-GPⅢa)，在血小板被激活時(shí)不能與纖維蛋白原結(jié)合，因而不能凝聚。其典型的化驗(yàn)結(jié)果是：使用包括高濃度外源性ADP在內(nèi)的任何生理性的凝聚劑均不能使血小板凝聚；血凝塊不退縮；手指采血制成的外周血涂片上只有單個(gè)的血小板而未見血小板的凝聚。
Bernard-Soulier綜合征是另一類罕見的常染色體隱性遺傳疾病，并可影響表面膜糖蛋白�？梢娋薮蟮难“澹@些血小板對瑞斯托霉素?zé)o聚集反應(yīng)，而對生理性凝聚劑ADP，膠原和腎上腺素的凝聚反應(yīng)卻正常。
含有VWF受體的表面膜糖蛋白(GPⅠb-Ⅸ)從血小板表面膜上消失。盡管血漿VWF濃度是正常的，然而血小板不能粘附在內(nèi)皮下膠原上。
伴有功能異常的巨血小板亦可見于有異常白細(xì)胞的血小板減少性疾病May-Hegglin anomaly，以及Chédiak-Higashi綜合征。
內(nèi)源性血小板疾病患者嚴(yán)重出血時(shí)需輸血小板治療。
由于普遍使用影響血小板功能的阿司匹林，因而獲得性血小板功能異常很常見，不少其他藥物亦可引起血小板功能異常。許多臨床疾病(例如骨髓增生性疾病，骨髓異常增生性疾病，尿毒癥，巨球蛋白血癥，多發(fā)性骨髓瘤，肝硬化以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡)也可影響血小板功能。
阿司匹林可使正常受試者的出血時(shí)間稍有延長，但對于原有血小板功能障礙或嚴(yán)重血凝障礙(例如給予了治療劑量肝素或是嚴(yán)重血友病)的病人，卻能使其出血時(shí)間顯著延長。在外科體外循環(huán)期間，當(dāng)血液流經(jīng)泵氧合器時(shí)可導(dǎo)致血小板功能障礙，出血時(shí)間延長。因此不管病人血小板計(jì)數(shù)如何，心臟手術(shù)后只要有大量出血和出血時(shí)間延長，都應(yīng)給血小板濃縮物。血小板功能障礙看來主要是由于在血小板表面纖溶被激活，導(dǎo)致血小板膜糖蛋白Ib與VWF結(jié)合位點(diǎn)的丟失。文獻(xiàn)報(bào)告在外科體外循環(huán)期間，給予抑肽酶(一種中和纖溶酶活性的蛋白酶抑制劑)可預(yù)防出血時(shí)間延長和減少輸血量。
尿毒癥患者由于慢性腎功能衰竭，可出現(xiàn)原因不明的出血時(shí)間延長。在有效的透析，輸入冷沉淀物或去氨加壓素后出血時(shí)間可暫時(shí)縮短。輸入紅細(xì)胞或注射紅細(xì)胞生成素可使紅細(xì)胞數(shù)上升，亦可使出血時(shí)間縮短。
