感染的血液學(xué)癥狀包括白細(xì)胞增多，貧血，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和血小板減少癥。
傳染病通常引起白細(xì)胞增多，主要是嗜中性細(xì)胞和未成熟的循環(huán)的嗜中性細(xì)胞數(shù)增加。雖然早期白細(xì)胞數(shù)未超過(guò)正常且來(lái)自骨髓庫(kù)的成熟粒細(xì)胞不多，嗜中性細(xì)胞的釋放是由于白介素-1和白介素-6直接作用于骨髓嗜中性細(xì)胞庫(kù)引起的。在慢性感染，嗜中性細(xì)胞數(shù)的持續(xù)增多好像是由巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及其他組織產(chǎn)生的克隆刺激因子介導(dǎo)的。這些現(xiàn)象的嚴(yán)重化可導(dǎo)致白血病樣反應(yīng)，釋放不成熟白細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)。白血病樣反應(yīng)的特點(diǎn)是非惡性白細(xì)胞數(shù)＞25～30X109/L；是健康骨髓對(duì)外傷，炎癥等產(chǎn)生的細(xì)胞因子的反應(yīng)。
相反，某些感染(如傷寒，布魯病)常產(chǎn)生中性粒細(xì)胞缺乏癥。在極為嚴(yán)重感染，骨髓可能不能維持外周血中嗜中性細(xì)胞數(shù)，導(dǎo)致明顯中性粒細(xì)胞缺失，常是預(yù)后不良的象征。形態(tài)學(xué)的改變(如Dhle小體，毒性顆粒，空泡形成)，在敗血癥病人嗜中性細(xì)胞中已觀察到。嗜依紅細(xì)胞增多與細(xì)菌性感染無(wú)關(guān)，常由過(guò)敏反應(yīng)和寄生蟲(chóng)感染引起。
貧血，盡管有足量鐵離子，仍然會(huì)發(fā)生。它可能是急性的，由出血和紅細(xì)胞破壞所致(如與肺炎支原體相關(guān)的冷凝集)；也可能是慢性的，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中鐵離子庫(kù)正�；蛟黾�，而胞漿鐵和整個(gè)鐵的結(jié)合力減少。
革蘭氏陰性菌菌血癥比革蘭氏陽(yáng)性菌菌血癥更常見(jiàn)，嚴(yán)重的感染常引起DIC。腫瘤壞死因子通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子凝血酶原活性在促進(jìn)DIC形成中可能發(fā)揮重要作用。DIC的特點(diǎn)是血小板減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，纖維素降解產(chǎn)物增加，纖維素原水平下降。并發(fā)癥包括出血和/或血小板增多癥，這時(shí)盡管處于超凝血狀態(tài)，出血依然存在。病因治療對(duì)逆轉(zhuǎn)DIC具有重要性。
單純的血小板減少癥也能由敗血癥引起。觀察病人對(duì)治療的反應(yīng)可以幫助建立診斷。
感染造成的心肌癥狀可從心動(dòng)過(guò)速和心輸出量增加到心功能衰竭。雖然在大多數(shù)傳染病脈搏增快，但在寒傷熱，免熱病，布氏菌病和登革熱脈率并未隨熱度升高而成比例地升高。低血壓可能發(fā)生，但并不伴有敗血癥休克或僅部分進(jìn)入休克狀態(tài)。敗血癥休克的特點(diǎn)是早期心輸出量增加，全身血管抗性降低；晚期為心輸出量降低，全身血管抗性增加。
呼吸道癥狀包括超通氣量，常伴隨顯著的呼吸性堿中毒，隨后出現(xiàn)肺功能下降，最后可發(fā)展為成人呼吸困難綜合征和呼吸肌衰竭。
腎的癥狀可從微量蛋白尿到急性腎功能衰竭。氮血癥，少尿和顯著的尿沉渣可以發(fā)生，但與休克無(wú)關(guān)。在敗血癥休克，氮血癥和少尿常由急性腎小管壞死引起。在某些敗血癥病人，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腎功能不全可能由腎小球腎炎引起；在肺炎鏈球菌感染或嗜肺軍團(tuán)菌感染，可由腎小管間質(zhì)病變引起。
很多傳染病，即使感染因子不定位于肝臟，也會(huì)引起肝功能紊亂。臨床表現(xiàn)常為黃疸(診斷價(jià)值不大)。紅細(xì)胞破裂和肝功能紊亂可導(dǎo)致高膽紅素血癥。在細(xì)胞水平，白蛋白合成減少，肝球蛋白，補(bǔ)體和某些蛋白酶抑制因子合成增加。其他急性期反應(yīng)物(淀粉狀朊A和C反應(yīng)蛋白)能增加幾百倍。
在敗血癥期間，由于潰瘍反應(yīng)可發(fā)生上消化道出血。通常僅發(fā)生少量出血，小部分病人可出現(xiàn)大出血。
雖然感染因子沒(méi)有侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但在一些嚴(yán)重感染也會(huì)出現(xiàn)精神異常。這種現(xiàn)象在老年人多見(jiàn)且嚴(yán)重，癥狀包括焦慮，混亂，譫妄，僵呆，抽搐和昏迷，并伴有腦病的臨床圖像。腦病的逆轉(zhuǎn)有賴于原發(fā)疾病的較好控制。
感染造成的內(nèi)分泌紊亂包括甲狀腺刺激素，血管緊張素，胰島素和糖原產(chǎn)生的增加；骨骼肌肌肉蛋白繼發(fā)性分解代謝加強(qiáng)，導(dǎo)致氨基酸氧化。長(zhǎng)期感染可導(dǎo)致肌肉消耗，骨骼脫鈣。雖然過(guò)多的皮質(zhì)類固醇會(huì)抑制炎癥反應(yīng)和細(xì)胞免疫，但腎上腺皮質(zhì)激素分泌的增加有利于宿主抗病能力的提高。
在敗血癥，低血糖相對(duì)不常見(jiàn)，其致病機(jī)制尚不清楚，可能與肝糖原儲(chǔ)備缺失和新糖原生成抑制有關(guān)。低血糖在糖尿病人可能是感染的最早跡象，且血糖水平難以控制。
口腔溫度＞37.8℃或直腸溫度＞38.2℃或簡(jiǎn)單地體溫高于每天的正常變化值。
人體溫度主要由丘腦下部控制，體溫調(diào)節(jié)主要靠外周熱量喪失和組織(特別是肝臟，肌肉)產(chǎn)熱兩者的平衡。在健康人，體溫調(diào)節(jié)中樞維持內(nèi)部器官體溫在37～38℃。熱可提高丘腦既定溫度，激發(fā)血管運(yùn)動(dòng)中樞使血管收縮，血液從外周回流，減少熱量損失，最終使體溫上升。顫抖，通過(guò)肌肉收縮增加熱量產(chǎn)生，也可能被激發(fā)。熱的維持和產(chǎn)生一直會(huì)持續(xù)到供應(yīng)丘腦神經(jīng)元的血液溫度到達(dá)新的預(yù)定點(diǎn)，然后丘腦即維持這一新的熱度。如要重新確定一個(gè)較低的溫度，通過(guò)出汗和血管擴(kuò)張可啟動(dòng)熱量喪失的過(guò)程。
在一天24小時(shí)內(nèi)，早晨溫度最低，下午后溫度最高，溫度變化幅度，即溫度的生理變化節(jié)律大約是0.6℃。
病因?qū)W
病因原因可以是感染性的或非感染性的(如炎癥，腫瘤，免疫紊亂)。熱型可以是間隙性的，即每天上升后再降到正常水平，或?yàn)闈摿魺幔瓷仙蟛换氐秸Ｋ�。老年人�?duì)熱的反應(yīng)常下降，某些病人如嗜酒者，老人或小孩，在嚴(yán)重感染時(shí)，發(fā)熱反應(yīng)可變低。
熱原質(zhì)是引起發(fā)熱的物質(zhì)，有外源性和內(nèi)源性兩種。外源性熱原質(zhì)是指從宿主體外得到的，主要是微生物及其產(chǎn)物和毒素。研究較深入的是革蘭氏陰性菌的脂多糖(常稱內(nèi)毒素)和從毒性休克綜合征病人分離到的金黃色葡萄球菌毒素。
外源性熱原質(zhì)常通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)源性熱源質(zhì)(或稱內(nèi)源性發(fā)熱細(xì)胞因子)的釋放而引起發(fā)熱。內(nèi)源性熱原質(zhì)是由宿主多種細(xì)胞，特別是單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的多肽。其他能產(chǎn)生發(fā)熱細(xì)胞因子的細(xì)胞有角質(zhì)細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，B細(xì)胞，腎小球間膜細(xì)胞，上皮細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。內(nèi)源性熱原質(zhì)(白介素-1，腫瘤壞死因子，干擾素，gp130受體-活化家族：白介素-6，白介素-11，白血病抑制因子，纖毛嗜神經(jīng)因子和制瘤蛋白-M)通過(guò)改變熱調(diào)體中樞的代謝引起發(fā)熱，前列腺素E2的合成好像起了關(guān)鍵作用。醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站m.payment-defi.com
治療
對(duì)感染性疾病引起的發(fā)熱是否需要治療一直存在爭(zhēng)論。實(shí)驗(yàn)證明，宿主的防御機(jī)制可因發(fā)熱而得到加強(qiáng)，如此，發(fā)熱是有利的，不應(yīng)常規(guī)地降溫。然而，沒(méi)有一個(gè)臨床研究支持發(fā)熱是有益的(過(guò)去對(duì)梅毒的熱療法研究是例外)。對(duì)可能為嚴(yán)重疾病發(fā)作的兒童，發(fā)熱應(yīng)該治療；因發(fā)熱會(huì)增加O2需要，對(duì)有心肺功能不全的成人患者，降溫治療也應(yīng)考慮，因體溫每增加1℃，氧的消耗增加13%；對(duì)癡呆病人，發(fā)熱可引起精神狀態(tài)改變。
抑制腦環(huán)氧酶的藥物對(duì)降溫有效，用得最多的是醋氨酚，阿司匹林及其他NSAID。雖然皮質(zhì)類固醇也有降熱作用，但不應(yīng)只用于此，因?yàn)樗鼈儗?duì)免疫系統(tǒng)還有作用。
不明原因發(fā)熱
直腸溫度≥38.3℃持續(xù)3周或3周以上且經(jīng)一周全面檢查仍未找出原因者。
不明原因發(fā)熱定義的規(guī)定有利于回顧性和前瞻性臨床研究，但不應(yīng)絕對(duì)化。已有人提出發(fā)熱時(shí)間應(yīng)為2周，經(jīng)3天住院檢查或3次門診未找到發(fā)熱原因者。診斷應(yīng)包括熱型的觀察，詳細(xì)病史和體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查以及非損傷性或損傷性措施。
病因?qū)W
在成人，最常見(jiàn)原因是感染，結(jié)締組織疾病和腫瘤的極早期(特別是白血病和淋巴瘤)，通過(guò)先進(jìn)的非損傷性的和微生物學(xué)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)原因不明發(fā)熱病例均由全身性感染引起(如Still病，類肉瘤病，顳動(dòng)脈炎)。兒童原因不明發(fā)熱將在第265節(jié)討論。
癥狀，體征和診斷
病史和癥狀能給不明原因發(fā)熱提供重要線索，旅游，接觸過(guò)某種物品或動(dòng)物等信息也很重要。例如美國(guó)某些地區(qū)是球孢子菌病和組織漿胞菌病地方性流行區(qū)域，傷寒可能有飲用不潔水的病史，布氏菌病有在肉類加工廠工作史等。
在不明原因發(fā)熱，熱型一般無(wú)診斷價(jià)值，但也有例外。隔天發(fā)熱或每3天一次發(fā)熱提示瘧疾，但確診還需從血涂片中找到瘧原蟲(chóng)。在周期性中性粒細(xì)胞缺乏癥，每21天外周中性白細(xì)胞數(shù)下降到很低水平，常引起感染和發(fā)熱。對(duì)周期性發(fā)熱病人，應(yīng)懷疑霍奇金病。
全面重復(fù)的體檢，特別是皮膚，眼，甲床，淋巴結(jié)，心，腹等很重要。
實(shí)驗(yàn)室檢查包括血及其他可采集到的體液的細(xì)菌，真菌，病毒和分枝桿菌的分離培養(yǎng)，全部血球計(jì)數(shù)和抗體滴定(如傷寒，布氏菌病和某些病毒病)。對(duì)某些疾病(如感染性心內(nèi)膜炎)的診斷，可能需要多次采血，如一天2～3次，進(jìn)行分離培養(yǎng)；對(duì)原蟲(chóng)病(如瘧疾)的確診需進(jìn)行血液的直接檢查，抗體滴度的升高可診斷很多傳染病，但血清標(biāo)本采集的間隔應(yīng)有規(guī)律。近年建立的新的，更特異的免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)(如PCR)可能也有助于診斷。
非損傷性措施(特別是超聲圖，CT和MRI)減少了損傷性處理的必要。超聲圖可顯示心臟的贅生物及胰，肝，腎，膀胱的異常；CT可顯示腹腔腫瘤，腹膜后，胸骨后和腸系膜淋巴結(jié)異常，也可檢查出脾，肝，腎，腎上腺，胰，心，中膈和盆腔的缺陷；放射性核素掃描，特別是用111銦標(biāo)記粒細(xì)胞，可以幫助定位感染和觀察感染過(guò)程。在檢測(cè)大多不明原因發(fā)熱，包括神經(jīng)系統(tǒng)，MRI更優(yōu)于CT。
損傷性診斷措施也是需要的，如肝，骨髓或其他相關(guān)部位：皮膚，胸膜，淋巴結(jié)，腸，肌肉活檢�；顧z標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查和細(xì)菌，真菌，病毒和分枝桿菌分離培養(yǎng)。在90%病例，不明原因發(fā)熱診斷方法各不相同。
