工作單位名稱 |
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單位登記號(hào) |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)) | |||
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郵政編碼 |
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單位電話 |
醫(yī)學(xué) 全在.線提供 | |
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工作科室 |
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技術(shù)職稱 |
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工作類別 |
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職務(wù) |
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參加工作時(shí)間 |
年 月 日 | |||
3．申請(qǐng)人簽名
4．申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě))
工作單位意見(jiàn)： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者)簽字 |
單位蓋章 |
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填寫(xiě)日期 年 月 日 | |
5．注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě))
準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□ 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□ |
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不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：
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注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章
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填寫(xiě)日期 年 月 日 |
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