婦產(chǎn)科學-在線手術:子宮手術——子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤剔除術（myomectomy)

圖1　在宮頸峽部束扎子宮血管

圖2　子宮表面切口

圖3　分離肌瘤

圖4　處理肌瘤基底部

圖5　基底殘端縫扎

圖6　縫合肌層

圖7　縫合漿基層

圖8　帶蒂漿膜下肌瘤

圖9　瘤蒂部切口

圖10　打開膀胱反折腹膜

圖11　分離膀胱后壁

圖12　縫合宮頸肌層

圖13　縫合膀胱反折腹膜

圖14　游離輸尿管

[適應證]

1.單個或多個子宮肌瘤，影響生育。

2.子宮肌瘤引起月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)。

3.宮頸肌瘤需保留生育功能。

[麻醉方法]

1.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內(nèi)插管全身麻醉。

[術前準備]

術前行宮頸涂片、診斷性刮宮，以排除子宮頸和宮體惡性腫瘤。

[手術步驟和技術要點]

1.切口　下腹正中切口或恥骨聯(lián)合上橫切口。

2.探查　了解子宮肌瘤所在的部位、大小、數(shù)目，以決定子宮切口。

3.阻斷子宮血供　行宮體部肌瘤切除前，在子宮峽部的左右側闊韌帶無血管區(qū)各作一小口，貫穿置膠管止血帶，束扎子宮動、靜脈，暫時阻斷其供血（圖1)。如手術時間較長，每10～15min放松止血帶1min。術時亦可向子宮肌層注宮縮劑，以減少術時出血。

4.壁間肌瘤剔除　在肌瘤表面血管較少的部位，視肌瘤大小行縱形、梭形或弧形切口（圖2)，深至肌瘤包膜，沿包膜表面鈍性分離（圖3)，至基底部血管較多時，可鉗夾后切出腫瘤（圖4)，縫扎殘端（圖5)。用可吸收線行“8”字或連續(xù)縫合肌層1～2層（圖6)。縫合時注意避免出現(xiàn)死腔。漿肌層用0號可吸收線間斷或連續(xù)褥式縫合（圖7)。對多發(fā)肌瘤，應盡可能從一個切口切除多個肌瘤。靠近宮角部的肌瘤，切口應盡量遠離宮角部，以免術后瘢痕影響輸卵管通暢。

5.漿膜下肌瘤切除　此類肌瘤常帶蒂，可貼近子宮壁夾住瘤蒂，切除肌瘤（圖8)。瘤蒂較寬時，可在基底部做一梭形切口（圖9)，www.med126.com切除肌瘤及子宮瘤蒂部的淺肌層。

6.粘膜下肌瘤切除　若肌瘤明顯突入宮腔，需進入宮腔內(nèi)切除腫瘤，縫合肌層時，應避開粘膜層，以免內(nèi)膜植入肌層，人為造成子宮內(nèi)膜異位。對帶蒂的m.payment-defi.com/yaoshi/粘膜下肌瘤，可經(jīng)陰道進行切除。

7.宮頸肌瘤剔除　應了解肌瘤與膀胱、直腸及輸尿管的關系。對宮頸前壁肌瘤，先打開膀胱反折腹膜（圖10)，銳性分離膀胱至肌瘤下緣及側緣（圖11)，切開宮頸前壁組織至腫瘤表面，沿腫瘤包膜鈍性分離至基底部，鉗夾、切除肌瘤，殘端縫扎。宮頸肌層用可吸收線行“8”字或連續(xù)褥式縫合1～2層（圖12)，并縫合膀胱腹膜反折（圖13)。

若為宮頸后壁肌瘤，應先打開宮頸-直腸間隙反折腹膜，推開直腸，再剔除肌瘤。

對宮頸巨大肌瘤，可先打開闊韌帶后葉，找到輸尿管，必要時切開輸尿管隧道，游離輸尿管，再作肌瘤剔除（圖14)。

8.關腹　分層縫合腹壁各層。

[常見失誤分析]

1.出血　分離時層次不清，未沿腫瘤包膜分離，可致出血。有時雖然層次適宜，但肌瘤與血管或肌層粘連致密，此時勿強行鈍性分離，應該用止血鉗鉗夾后再切斷結扎。

2.鄰近臟器損傷　宮頸肌瘤較大，可致膀胱、直腸、輸尿管位置變異，術中可能損傷相應的器官。當輸尿管位置不清時，應打開盆腹膜游離輸尿管，使其遠離腫瘤，在直視下進行肌瘤剔除。