一、 切開復位內固定的適應證
教科書上對切開復位內固定的適應證的描述已經非常詳細了。對一種或一類治療方法的理解程度以及臨床上如何合理應用，國內與國外差別很大，國內地域不同差別也大。所以，學生在接觸這一部分時，要實事求是，一分為二地看待。事實上，對于某一特定損傷，臨床醫(yī)生在決定或選擇治療方案時意見可以不同，甚至相反，這與醫(yī)生的經驗、病人的條件、醫(yī)院的環(huán)境等均有相當大的關系。因此，或許可以從以下幾條中獲得啟示。
1、 內固定是與外固定相對而言的一種治療方法。二者各有利弊，可以互補，但是不能互相
替代。
2、 針對某一損傷，有時可以采用外固定，也可以采用內固定，很難判斷孰是孰非，這與醫(yī)
生的習慣和經驗有很大關系。
3、 從總體而言，如果使用外固定可以解決問題，則決不需要采用內固定。反之，如果外固
定有疑問，內固定應該作為首選。
4、 對于病人而言，安全簡便、經濟可靠的方法就是最佳選擇，而不在于是內固定，還是外
固定。
5、 一種固定方式的出現和盛行是受到多種因素影響的，這其中包括邊緣學科的滲透、商業(yè)
行為的影響以及人類觀念的更新等。
二、 切開復位內固定的缺點
首先，切開復位內固定的缺點應該是可以克服的，而且也是能夠被克服和避免的，這一點可以從外科學的發(fā)展史中得到佐證。例如，外科手術的感染率不是提高了，而是顯著下降了。再比如，外科手術的麻醉成功率是上升了，而不是下降了。這些均得益于基礎學科的進步和邊緣學科的滲透。骨科手術的進步也不是一兩句話可以概全的，希望可以從以下條款中得到啟示。
1、 外科醫(yī)生對無菌觀念的深入理解，使得圍手術期預防或治療感染措施的完美和準確程
度逐漸提高。例如各種消毒滅菌措施的普及使用，手術室條件的改善。
2、 麻醉技術的提高與麻醉藥物的更新，以及監(jiān)護措施的提高，使得外科手術更安全，病
人更樂于接受。
3、 現代工業(yè)與加工業(yè)的技術改進，使得內固定或植入物材料更符合力學和生物學要求。
例如AO技術與材料的引入。
4、 醫(yī)生手術技巧的提高和治療觀念的更新，使得手術時間更短，治療效果更好。國際間
學術交流使國內與發(fā)達國家的技術差距正在逐漸縮小。
5、 科普知識的廣泛宣傳，使得病人與醫(yī)m.payment-defi.com生的配合更貼近，更到位，因而手術的遠期效果
會更好。
三、 切開復位內固定圍手術期的基本注意事項
1、 制訂合理的一至幾套內固定方案，以便術中應變得心應手。術前根據影像學資料模擬
內固定方法，雖然直觀但是有效。
2、 盡量選擇配套器械和內固定材料。
3、 固定符合生物力學原則，在可能的情況下，盡量減少內固定物的數量。
4、 術中醫(yī)生要像愛護骨骼一樣愛護軟組織，對附著于骨骼上的軟組織，能不剝離則不剝
離。術中不能遺留死腔，術后引流要充分。
5、 采用內固定則內固定力爭可靠，否則要有外固定作為補充，或選擇其他固定方式。對
開放性骨折，如有疑問，盡量采用骨外固定器固定。
6、 術后建立醫(yī)患聯系卡，及時指導病人進行合理的鍛煉，制訂安全的負重或持重計劃，
使其得到最大限度的功能恢復。
四、 內固定方法、種類與操作要點
（一) 骨端或不規(guī)則骨骨折的內固定
臨床上骨端或不規(guī)則骨的骨折是非常多見的，例如髕骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、髁間隆突骨折、內外踝骨折等。常用的內固定方法有兩類：
1、張力帶鋼絲內固定 采用張力帶原則（tension-band principle),操作中可與鋼針或螺釘配合，通過加壓作用，使骨折塊與主體骨骼端面密切接觸。具體操作時可以借助器械臨時鉗夾固定，力量要均勻，避免骨折塊碎裂。鋼絲擰緊要時刻而止，否則打結容易折斷。鋼絲扣結要埋入骨內，否則可以摩擦軟組織引起疼痛不適。現在臨床上尚有一種鈦制捆綁帶（cable)，固定強度高，但是價格昂貴。
2、單純螺絲釘固定 只要應用得當，單純螺釘固定的效果也是非常滿意的。根據需要，可以選擇一至幾枚螺絲釘固定。使用松質骨螺釘，螺紋部分一定要超過骨折線，否則起不到加壓作用。對骨質疏松的病人，使用松質骨螺釘尾部要加墊。
3、中空松質骨螺絲釘固定 中空松質骨螺絲釘分為大小不同類型，尤其適合于干骺端或骨端的骨折內固定�，F在國際上流行的微創(chuàng)技術，多是在影象監(jiān)視下，經皮小切口，插入導針，然后擰入中空松質骨螺絲釘。本法與以往國內盛行的經皮穿針固定方法有類似之處，中空松質骨螺絲釘具有良好的加壓固定作用，效果更可靠。經皮穿針方法簡單，但是加壓效較差，而且鋼針容易在體內移動或移位。
4、生物螺絲釘固定 臨床上還有一種生物固定螺釘（棒)，是芬蘭坦佩雷技術大學(Tampere University of Technology)的Pertti Tomala博士和赫爾辛基大學（Helsinki University)的Pentti Rokkanen博士共同研制的產品，其材料成分主要是聚乙交酯和聚丙交酯，具有良好的生物相容性，體內可以降解。采用專利技術，使材料聚合物變成極高強度的、堅韌的內固定物（BIOFIX)。對于病人而言，最大的收益是免除二次手術取出內固定物之痛苦。這種內固定材料使用配套的手術器械，醫(yī)生可以根據病情，采用皮質骨螺釘或拉力螺釘，或混合使用，或釘棒結合。目前最大的不利因素是價格昂貴，個別病人可能有局部異物反應，有時固定效果不如金屬螺絲釘來得可靠。該種可吸收螺釘不適用于承重的皮質骨骨折，對于嚴重骨質疏松病人，不主張使用。在使用螺釘和固定棒內固定后，需要用石膏或執(zhí)業(yè)護士網其他外固定物加強固定。一般而言，手術后前3周，不允許以患肢負重。4-5周負重不得超過30公斤。5周后可以完全負重，6周后可以去掉石膏。
5、骨端異型鋼板或其他整形鋼板固定 對于一些復雜的骨端骨折，近些年臨床上也采用骨端異型鋼板內固定，其具有較好的塑性和貼附能力（成型產品)，可以起到良好的支持固定作用。由于這類鋼板多采用一次性成型技術，有時特制左右側，所以價格也較貴。對于像肩胛骨或髖臼骨折，可以選用整形鋼板，因地制宜進行塑型，從而得以可靠內固定。
（二)、管狀骨骨折的內固定
不論是長管狀骨還是短管狀骨，骨折內固定目前經常采用的方式主要有兩種，一種是接骨板技術，另一種是髓內針固定技術。對于管狀骨骨折是采用髓內固定還是髓外固定，很大程度上還是主要取決于醫(yī)生的經驗。
1、接骨板固定 接骨板是緊貼于骨面以提供固定的裝置，因其功能不同，外型及使用方法而有別，有保護性接骨板或中和接骨板、支持接骨板、加壓接骨板、張力接骨板等。接骨板的形狀與局部解剖形態(tài)相適應，但這并不表示其具有任何作用，根據操作方法不同，直型接骨板和角型接骨板一樣，同樣可以成為保護性接骨板、張力帶接骨板以及支持接骨板等。
一般直型接骨板的使用方法在教科書中已有較為詳細的敘述，在此不一一贅述。值得提出的是臨床尚有橋型鋼板（用于粉碎骨折的橋型固定)、波型鋼板（與骨皮質有限接觸)、管型鋼板（特別適合于長而細的管狀骨骨折)等。這些鋼板與螺絲釘配套使用，除個別要求外，使用方法與一般直型鋼板基本相同。以下簡單介紹特殊設計的T型或L型接骨板、角鋼板及動力髁鋼板的使用情況，這些內固定物尤其適用于干骺端或骨端骨折延續(xù)到骨干時。
（1)T型、L型或三葉型接骨板 這些類型的接骨板分為左或右型，一般均有1-2個彎曲，以適應不同的解剖部位。
（2)角鋼板 角鋼板在刃板的部分選擇了凹面設計，在刃板與鋼板之間有一預制的角度，其優(yōu)點是增加了接骨板的強度和抗折彎能力，缺點是刃板的準打入有一定的難度，即使是借助配套器械，在經驗不很豐富的醫(yī)生操作也常出現偏差。要求術前應該針對X光片模擬操作，術中最好有影象設備監(jiān)控。（3)動力髖和動力髁螺絲釘 動力髖螺絲釘（DHS)與動力髁螺絲釘（DCS)是相對新穎的內固定物,適用于股骨粗隆間骨折和股骨髁部骨折的內固定，尤其是骨折延伸到骨干時。這種固定物將特制的中空螺絲釘通過滑動裝置與側方鋼板相連，可以起到堅強的固定作用。內固定物必須與器械配套使用，否則術中容易出現偏差。有時必須借助影象設施的監(jiān)護。
2、髓內釘內固定 髓內釘內固定與鋼板內固定的根本不同在于前者是中心固定，不破壞外骨膜。后者是偏心固定，有時需要剝離骨膜。髓內釘內固定可以分為交鎖式髓內釘（傳統(tǒng)髓內釘)與交鎖式髓內釘（現代髓內釘)。前者的具體操作方法在教科書中已經有詳細的描述，由于其存在許多技術弱點，現在已經不在廣泛使用�，F代髓內釘，也就是交鎖式髓內釘，不管是在設計理念上，還是在具體操作方法上融入了更多的生物力學知識。它與傳統(tǒng)髓內釘的不同之處在于：
（1)材料與結構 目前交鎖式髓內釘只使用于股骨與脛骨。材料有不銹鋼（空心)與鈦（實心)兩種。鋼制髓內釘型號齊全，鈦制相對較細。
（2)擴髓與不擴髓 傳統(tǒng)髓內釘使用時不擴髓，選用型號多是憑借醫(yī)生的經驗和一般估計，操作時難免出現髓內釘太粗，術中打入困難，或引起骨干劈裂骨折。如果髓內釘太細，往往引起固定不牢靠，骨折有間隙或無法控制旋轉移位�，F代交鎖式髓內釘（鋼制)，配套有齊全的擴髓銼頭，通過銼桿可以順利完成擴髓。使用導桿，可以安全打入髓內釘。鈦制交鎖式髓內釘，使用時可以不擴髓，由于髓內釘強度較高，固定效果也非�？煽�。具體操作時，擴髓與不擴髓，選用鋼制或鈦制，無固定要求，醫(yī)生可以憑借自己的習慣或經驗而定。在對開放性骨折進行髓內釘固定時，為了避免髓內感染，盡量選用不擴髓方式。
（3)鎖定裝置 傳統(tǒng)髓內釘沒有鎖定裝置，固定的可靠性完全依賴于髓內釘的長度和粗細，要想固定可靠，盡量選用較粗的髓內釘，但是打入時危險性太大。現代交鎖式髓內釘在釘的兩端設計有鎖定孔，憑借體外鎖定裝置，可以在不用影象設備監(jiān)護的情況下，進行安全鎖定。如此髓內釘的固定效果更可靠，抗旋轉能力更強。利用拆卸鎖定釘，可以把靜態(tài)固定變?yōu)閯恿潭�，對加速骨折愈合非常有幫助�?
另外值得說明，交鎖式髓內針（釘)尚有國產與進口之別。進口髓內針的配套手術器械優(yōu)于國產的器械，尤其是擴髓裝置，差別較大。至于鎖定裝置二者差別不大，固定均為可靠。進口髓內針的價格通常是國產的2-3倍。
（4)適應證 如果說傳統(tǒng)髓內釘的適應證是股骨干中或中上段橫型或短斜型骨折，那股骨干下段或粉碎性骨折以及脛骨骨折則是它的禁忌癥。現在，交鎖式髓內釘不但適合于股骨，也適合于脛骨；不但適用于完整骨折，也適用于粉碎性骨折；不但適用于骨干，也適用于上下兩段，只要能允許鎖定孔鎖定。對于骨干多段骨折，交鎖式髓內釘固定最為合適，配合使用鋼絲或捆綁帶捆扎，可以在較小剝離的情況下順利完成對骨折碎片的攏合固定。
（三)特殊部位假體置換
對于像肱骨頭或股骨頭或頸骨折，尤其是老年人，假如骨折不能解剖復位，或即使解剖復位也不能保證骨折順利愈合，可以進行假體置換手術，以恢復關節(jié)穩(wěn)定和功能。臨床上經常使用的有人工肱骨頭置換或人工股骨頭置換（分為單動和雙動)，固定方法有骨水泥固定和非骨水泥固定兩種，具體應用應根據病人的年齡、骨質條件、醫(yī)生的習慣等而定。一般而言，關節(jié)置換效果是好的，但是諸如骨溶解、假體松動等問題直接影響手術的遠期效果，有待于進一步研究。
（四)脊柱的內固定
1、傳統(tǒng)的內固定 脊柱的傳統(tǒng)內固定包括棘突鋼板、Luque棒、Harrington棒及椎板下鋼絲等，其中棘突鋼板由于固定效果差已經被廢棄不用，Luque棒與Harrington棒也已經發(fā)展成其他更為可靠的內固定系統(tǒng)，只有椎板下鋼絲尚被結合用于復雜的骨折內固定時。
2、后路椎弓根螺釘內固定系統(tǒng) 這一系統(tǒng)目前在脊柱內固定中占主導地位，使用椎弓根螺釘結合其他棒、鉤、栓等，組合成不同的內固定裝置，達到三維固定效果。由于經銷商及公司有別，內固定裝置的具體名稱有所不同，臨床上常用的有Roy-Camille、Dick、Steffee、RF、AF、CD和APOFIX、DYNALOK、TSRH、CDH(樞法模)等。這些內固定裝置有配套的手術器械，操作方便，固定效果可靠。
3、前路鋼板其他固定 脊柱前路固定裝置包括鋼板（分鋼制或鈦制)、椎間融合器（cage)和人工椎體等。這些內固定價格較為昂貴，而且必須有配套的操作器械。
六、 植骨術
無論采用何種內固定，只要有骨缺損或為了融合需要，必須進行內固定部位植骨。臨床上根據供骨
的來源不同，分為自體骨、異體骨和人工骨等，具體知識詳見有關教科書。在此強調一點，任何內固定物都是無生命的，在體內起到臨時固定作用，而骨骼是有生命的，如果骨折在合理的時間內未達到正常愈合，只要內固定物反復長期承受負荷，日久必定會發(fā)生疲勞或斷裂，因此植骨是非常重要的，甚至比內固定更為重要。在手術操作時，受骨床一定要預先被作成麻面，周圍要有良好的軟組織覆蓋，供骨數量和質量要保證，術后引流要充分。
