浙衛(wèi)辦醫(yī) [2013] 11號
各市衛(wèi)生局，省級醫(yī)療單位：
為進(jìn)一步鞏固前兩年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成果，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號)有關(guān)要求，結(jié)合我省實(shí)際，我廳組織制定了《2013年浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》（以下簡稱《活動方案》)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)前兩年專項(xiàng)整治工作經(jīng)驗(yàn)，深入分析管理中存在的問題，對照《活動方案》的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，科學(xué)制訂本轄區(qū)、本單位的工作方案，并抓好貫徹落實(shí)。各市衛(wèi)生局及省級醫(yī)療單位的工作方案請于6月25日前報(bào)廳醫(yī)政處。
聯(lián) 系 人：蔡利輝
聯(lián)系電話：0571-87709097
傳 真：0571-87709179
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浙江省衛(wèi)生廳辦公室
2013年6月7日
（此件公開發(fā)布)
2013年浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案
為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號)及2013年“三好一滿意”活動、“醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程”有關(guān)要求，制定本方案。
一、活動目標(biāo)
通過開展全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，鞏固前兩年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化全省抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；認(rèn)真總結(jié)抗菌藥物管理的有效措施和工作經(jīng)驗(yàn)，探索解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的關(guān)鍵問題和突出矛盾，建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效工作機(jī)制，促進(jìn)全省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。
二、活動范圍
全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級以上公立醫(yī)院。
三、重點(diǎn)內(nèi)容
2013年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動要重點(diǎn)做好以下工作：
（一)落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任
1．進(jìn)一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任。
2．衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。責(zé)任狀應(yīng)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)，并體現(xiàn)獎懲措施。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、醫(yī)師定期考核、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入衛(wèi)生工作考核、醫(yī)院評審評價、臨床重點(diǎn)專科和區(qū)域?qū)２♂t(yī)療中心建設(shè)、日常質(zhì)控檢查指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。
（二)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查
3．衛(wèi)生行政部門組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，摸清醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用的基本情況，并認(rèn)真分析，作為本地區(qū)制定專項(xiàng)整治工作方案的重要依據(jù)。
4．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對2012年度院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析，作為本單位制定專項(xiàng)整治工作方案的重要依據(jù)。調(diào)查內(nèi)容應(yīng)包括以下方面：
（1)抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額；
（2)使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種；
（3)住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；
（4)I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率；
（5)特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；
（6)門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等。
（三)建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系
5．二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，并配備能夠滿足工作需要的感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物室應(yīng)配備能滿足生物安全及微生物檢驗(yàn)工作需要的設(shè)備、設(shè)施，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平。
6．在全省范圍內(nèi)積極推行臨床藥師制度，加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)與培訓(xùn)，三級綜合醫(yī)院必須配備5名以上臨床藥師，二級綜合醫(yī)院配備3名以上臨床藥師，�？漆t(yī)院根據(jù)需要配備能夠滿足臨床需要的一定數(shù)量的臨床藥師，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用。
7．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。包括利用電子處方（醫(yī)囑)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機(jī)和療程等，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制；開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評范圍和點(diǎn)評數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警。
8．省醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心、醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心、細(xì)菌耐藥菌不良反應(yīng)監(jiān)測中心承擔(dān)對全省縣級以上醫(yī)院的感染性疾病科等相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員、臨床藥師的師資培訓(xùn)。各市衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)，尤其是縣級醫(yī)院相關(guān)人員培訓(xùn)，不斷提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。省醫(yī)療質(zhì)量控制與評價辦公室負(fù)責(zé)定期收集、匯總各中心工作情況及醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測情況，進(jìn)行綜合分析，每季度向省衛(wèi)生廳醫(yī)政處上報(bào)分析報(bào)告。
（四)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度
9．根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄的通知》（浙衛(wèi)發(fā) 〔2012〕]168號)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，并采取有效措施，保證分級管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄應(yīng)上報(bào)各級衛(wèi)生行政部門備案。
10．醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)等文件的有關(guān)要求，制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。
（五)建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理
11．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本單位抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。
12．醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。
（1)三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院)抗菌藥物品種原則上不超過40種。
（2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。
13．醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī))要向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。
14．醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過本實(shí)施方案規(guī)定的，應(yīng)詳細(xì)說明理由，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門提出申請并核準(zhǔn)后方可采購。
15．因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。衛(wèi)生行政部門要定期組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨時采購報(bào)備情況進(jìn)行合理性審核。
（六)加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度
16．各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：
（1)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。綜合醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科、口腔科抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)參照兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院)、口腔醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（2)口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
（3)腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天30DDDs以下。
（4)兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)。
（5)精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天5DDDs以下。
（6)婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
17．住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。
18．I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
（七)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估
19．省醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心要進(jìn)一步完善全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，努力提高監(jiān)測的質(zhì)量和效率，注重?cái)?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。每季公布全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)上報(bào)情況，保障數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性和及時性。督促和指導(dǎo)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物，每年12月底前向廳醫(yī)政處及省醫(yī)療質(zhì)量控制與評價辦公室提交本年度監(jiān)測報(bào)告。各市在省醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)下逐步建立本轄區(qū)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)與全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通，開展本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用監(jiān)測。
20．醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。
21．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求及時向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息。報(bào)送數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性納入日常質(zhì)控檢查指標(biāo)，并提高權(quán)重系數(shù)。
（八)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測和臨床微生物標(biāo)本檢測
22．全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)要定期向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送相關(guān)信息，定期公布全省細(xì)菌耐藥情況，督促和指導(dǎo)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物，省細(xì)菌耐藥菌不良反應(yīng)監(jiān)測中心每年12月底前向廳醫(yī)政處及省醫(yī)療質(zhì)量控制與評價辦公室提交本年度監(jiān)測報(bào)告。各市可根據(jù)需要建立本轄區(qū)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，開展本轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測。
23．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。并按照要求向各級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。
24．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。
（九)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理
25．二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。
（十)落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度
26．醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。充分運(yùn)用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。
27．醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進(jìn)行跟蹤管理和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
28．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。
（十一)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度
29．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。
30．我廳將根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。
（十二)完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況
31．衛(wèi)生行政部門要按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。
（1)對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（2)對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。
（3)對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報(bào)批評處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。
（十三)加大總結(jié)宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍
32．醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動兩年多來的成效進(jìn)行總結(jié)，并通過各種媒介向社會廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識。營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。
四、活動安排
（一)自查自糾階段（2013年6-7月)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家和省工作安排，認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，特別是對前兩年衛(wèi)生部及全省督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查報(bào)告和自查整改報(bào)告于8月31日前報(bào)轄區(qū)衛(wèi)生行政主管部門。
（二)督導(dǎo)檢查階段（2013年8月-10月)
1．專項(xiàng)檢查。各級衛(wèi)生行政部門以前兩年專項(xiàng)整治工作中發(fā)現(xiàn)的問題為重點(diǎn)，組織開展本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查。省衛(wèi)生廳結(jié)合省質(zhì)評辦質(zhì)控檢查、“三好一滿意”、醫(yī)院評審評價和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程”等系列活動組織對全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展督導(dǎo)檢查。
2．重點(diǎn)抽查。省衛(wèi)生廳組織檢查組對全省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)抽查。
3.嚴(yán)肅處理。省衛(wèi)生廳和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。
（三)總結(jié)交流階段（2013年11月)
10月31日前，各市級衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動總結(jié)報(bào)送省衛(wèi)生廳。省衛(wèi)生廳根據(jù)督導(dǎo)結(jié)果和各地總結(jié)報(bào)告對全省專項(xiàng)整治工作情況進(jìn)行通報(bào)，適時組織召開會議，總結(jié)3年活動情況，對活動中優(yōu)秀單位進(jìn)行表揚(yáng)。
五、工作要求
（一)提高思想認(rèn)識，明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革 “醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程”的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從維護(hù)人民群眾利益出發(fā)，切實(shí)提高對專項(xiàng)整治活動重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，精心設(shè)計(jì)，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、工作落實(shí)，保障活動的順利開展。
（二)突出整治重點(diǎn)，務(wù)求工作實(shí)效。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本方案要求，制定本轄區(qū)或單位的實(shí)施方案，明確組織分工、活動安排、工作重點(diǎn)。要結(jié)合本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際和兩年來活動情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過強(qiáng)化教育培訓(xùn)、開展處方點(diǎn)評、醫(yī)院、科室和醫(yī)師用藥情況公示、實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測、加強(qiáng)院感控制等綜合手段，加強(qiáng)對抗菌藥物使用重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測和監(jiān)管，通過集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確�；顒尤〉脤�(shí)效。
（三)注重活動宣傳，強(qiáng)化人員培訓(xùn)。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的宣傳、發(fā)動工作。一是要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，幫助醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員自覺主動參與專項(xiàng)整治活動的積極性；二是要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物使用水平，促進(jìn)合理用藥，維護(hù)患者的用藥權(quán)益；三是要加大對社會的宣傳力度，在單位顯著位置懸掛活動標(biāo)語，在顯示屏、宣傳欄、網(wǎng)站和通過有關(guān)媒體宣傳抗菌藥物使用知識，引導(dǎo)群眾理解、支持、配合醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物，避免醫(yī)患糾紛。
（四)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。2013年是3年活動的最后一年，也是全面總結(jié)，研究建立長效工作機(jī)制的關(guān)鍵一年。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在3年專項(xiàng)整治活動的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅(jiān)決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。將活動重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。
