雙鴨山市衛(wèi)生局關于印發(fā)《臨床路徑管理試點工作實施方案》的通知

雙衛(wèi)字[2010]70號

雙鴨山市衛(wèi)生局關于印發(fā)

《臨床路徑管理試點工作實施方案》的通知

各縣(區(qū))衛(wèi)生局，市人民醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院：

現(xiàn)將《雙鴨山市臨床路徑管理試點工作實施方案》印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。

附注：22個專業(yè)112個病種的臨床路徑請到衛(wèi)生部網(wǎng)站下載區(qū)下載。

二〇一〇年四月二十三日

主題詞：衛(wèi)生  醫(yī)療 方案  通知

雙鴨山市臨床路徑管理

試點工作實施方案

為了貫徹落實市衛(wèi)生工作會議的精神,為進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率,控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用,減輕患者負擔，結合我市實際,參照衛(wèi)生部《臨床路徑管理試點工作方案》，制定《雙鴨山市臨床路徑管理試點工作實施方案》。

一、指導思想和工作目標

以黨的十七屆三中全會精神為指導,貫徹落實科學發(fā)展觀；利用2年左右的時間，通過開展臨床路徑管理試點工作,規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為,實現(xiàn)單病種醫(yī)療服務的標準化,縮短平均住院日,降低醫(yī)療成本,提高工作效率,保證醫(yī)療質(zhì)量;加強醫(yī)院各部門、各科室專業(yè)人員的溝通、合作,減少各種資源的浪費;通過患者參與診療行為,促進醫(yī)患溝通與理解,增進患者對醫(yī)院和醫(yī)務人員的滿意度,改善醫(yī)患關系，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，促進社會和諧。

二、試點范圍

確定雙鴨山煤炭總醫(yī)院和市人民醫(yī)院為我市臨床路徑管理試點醫(yī)院，試點病種不少于20個。

三、組織機構

(一)為加強組織領導,成立雙鴨山市臨床路徑管理試點工作領導小組，負責組織試點醫(yī)院開展臨床路徑試點工作，對試點醫(yī)院工作開展情況進行監(jiān)督、指導和評估。

組  長：劉鐘文 市衛(wèi)生局局長

副組長：李振宇 市衛(wèi)生局副局長

  王凱旋 煤炭總醫(yī)院院長

  曹建國 市人民醫(yī)院院長

組  員：趙金銘 市衛(wèi)生局醫(yī)政科負責人

  李東東 市衛(wèi)生局醫(yī)政科

  馬詮超 市衛(wèi)生局醫(yī)政科

試點醫(yī)院分管院長，相關科室科長，病區(qū)主任。

辦公室：設在市衛(wèi)生局醫(yī)政科,主任由趙金銘擔任。

(二) 各試點醫(yī)院應成立臨床路徑管理試點工作領導小組和實施小組。

1.各試點醫(yī)院成立臨床路徑管理試點工作領導小組，由院長任組長，分管院長任副組長，各試點專業(yè)科室、醫(yī)務管理、護理管理、藥學管理、信息統(tǒng)計、病案管理、經(jīng)濟管理等部門負責人任成員。

領導小組具體負責制訂本院具體試點工作目標和實施方案并組織實施，研究制定試點工作相關管理制度，完善試點工作機制；根據(jù)本院實際情況，按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑，試行試點病種臨床路徑；組織對相關試點科室醫(yī)務人員進行培訓，指導并監(jiān)督各試點科室開展工作，組織本院臨床路徑實施效果的評估與分析，定期向市衛(wèi)生局臨床路徑管理試點工作領導小組報告試點工作開展情況相關信息等。

2.各試點醫(yī)院試點科室成立臨床路徑管理試點工作實施小組，由科室主任任組長，醫(yī)療、護理、臨床藥學人員和相關科室的負責人任成員。實施小組具體負責本專業(yè)相關病種臨床路徑的實施和臨床路徑相關資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實施效果評估與分析，并根據(jù)臨床路徑管理試點工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

四、臨床路徑的病種選擇和科室選擇

(一)病種選擇需考慮: 醫(yī)院的特點、特長；根據(jù)本地常見病和多發(fā)病，選擇診斷明確、手術或處置方式差異小、療效確切的無并發(fā)癥單純性疾病。

(二)試點專業(yè)科室的選擇原則：技術力量強，服務好，治療該疾病技術可靠，科室負責人有較強的管理能力和協(xié)調(diào)能力。應具備以下條件：

1．試點專業(yè)科室對于開展試點工作有較高積極性；

2．試點專業(yè)科室管理水平較高，有病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗或曾開展相關研究。

五、重點工作

（一)路徑內(nèi)容及表格制定

在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設計內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康、教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。

（二)制定標準化醫(yī)囑

標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。標準化的醫(yī)囑應與臨床路徑的內(nèi)容相對應，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

（三)各部門的教育宣傳

臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實施之前應舉辦說明會，對各專業(yè)人員進行說明，使醫(yī)、護和其他各科室人員明確各自的角色和職責。

除內(nèi)部宣教外，還要向社會、病人和家屬說明所開展的服務的目的和相關內(nèi)容。醫(yī)院采取多種形式，宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。在院內(nèi)顯著位置的電子顯示屏、公示欄等進行公示。

（四)試行臨床路徑

通過試行可對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑。

（五)實施結果的評估與評價

臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、以減少康復的延遲及資源的浪費以及提高服務品質(zhì)，使病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此對臨床路徑進行結果評估和評價時，應包括以下項目：

1.住院天數(shù)；

 2.醫(yī)療費用：病人的平均住院費用；

 3.照顧品質(zhì)/臨床結果；

 4.病人/家屬的滿意度；

 5.工作人員的滿意度；

 6.資質(zhì)的使用：平均住院日；

 7.病人的并發(fā)癥發(fā)生率；

 8.病人再住院率。

（六)修正與改良

 臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應根據(jù)對其評價的結果，及時加以修改和補充。

（七)追蹤與評價

除了臨床路徑的預期結果需要不斷監(jiān)測和評價外，臨床路徑應隨著醫(yī)學與社會的發(fā)展不斷發(fā)展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。

（八)實施臨床路徑的配套規(guī)定

1.規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《圍手術期抗菌藥物用藥方案》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。

2.控制院內(nèi)感染。

3.加強危重病人和圍術期病人管理，實行危重病人日報制、大手術審批制。

4.使用適宜技術，合理檢查，提高診療水平。

5.調(diào)整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。

 六、實施步驟

(一)動員部署階段(2010年4月)

完成臨床路徑試點工作的準備,動員和組織發(fā)動工作,主要開展以下工作:

1．市衛(wèi)生局下發(fā)臨床路徑管理試點工作方案,對全市臨床路徑試點工作進行部署。

2．試點醫(yī)院制定本單位臨床路徑管理試點工作實施方案,明確試點專業(yè)、病種（在衛(wèi)生部制定的22個專業(yè)112種臨床路徑中選擇)，明確工作重點,組織分工,細化職責, 并將試點工作實施方案于5月14日前報給市衛(wèi)生局審核，審核合格后落實各項試點準備工作。

(二)組織實施階段(2010年5月—2011年12月)

1.試點醫(yī)院要按照市衛(wèi)生局統(tǒng)一部署,結合自身實際,采取有效措施,全面開展臨床路徑試點工作。

2.試點醫(yī)院每月組織對本院臨床路徑管理試點工作開展情況進行分析評估。

3.市衛(wèi)生局每季度對各試點醫(yī)院試點工作開展情況進行分析評估，定期召開全市臨床路徑管理試點工作會，就試點工作開展情況進行研討，交流經(jīng)驗。

(三)評估推廣階段(2012年1月-3月)

市衛(wèi)生局對各試點單位臨床路徑工作開展情況進行總結，組織召開臨床路徑試點工作經(jīng)驗交流會,宣傳,推廣好的做法和先進經(jīng)驗，同時研究部署下步臨床路徑試點工作,進一步建立健全醫(yī)療機構臨床路徑試點工作的長效機制。

七、工作要求

（一)統(tǒng)一思想，提高認識。

臨床路徑管理試點工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理、促進公立醫(yī)院改革的具體探索。各試點醫(yī)院要充分認識開展試點工作的重要意義，切實加強組織領導，以高度負責的態(tài)度組織實施，確保試點工作的順利開展。

（二)落實責任，務求實效。

各試點醫(yī)院要緊密結合本單位實際，認真進行調(diào)查研究，選擇有代表性的專業(yè)和病種，按照衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑、《臨床診療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》和國家基本藥物目錄，制定詳細的試點方案，優(yōu)先使用基本藥物，確定具體工作目標和實施步驟，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人。

（三)加強監(jiān)督,公開透明。

試點醫(yī)院內(nèi)要公布試點科室,試點病種和流程,設舉報投訴電話,定期聽取意見和建議。要對患者進行通俗,細致地講解,做好宣傳解釋,征得患者及家屬的同意,尊重患者的選擇。條件成熟的可以制定病人版的臨床路徑說明或表格,引入患者的監(jiān)督評價機制。要建立并落實出院病人回訪制度,收集患者的反饋信息并在全院及時通報。

（四)積極探索，總結提高。

各試點醫(yī)院要在試點工作中認真學習，深入研究，加強交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結，及時研究解決試點工作中遇到的困難和問題，積累經(jīng)驗。