東臺(tái)市衛(wèi)生局文件
東衛(wèi)〔2010〕227號(hào)
關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)哈爾濱市
傳染病醫(yī)院使用過期注射液醫(yī)療責(zé)任事件
有關(guān)情況通報(bào)的通知》的通知
各醫(yī)療衛(wèi)生單位：
現(xiàn)將省衛(wèi)生廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況通報(bào)的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)辦〔2010〕86號(hào))轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)各單位組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并結(jié)合本單位實(shí)際查找藥品管理、醫(yī)療核心制度落實(shí)等方面的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)進(jìn)行整改，杜絕醫(yī)療安全隱患。自查自糾情況請(qǐng)于8月24日前報(bào)局醫(yī)政科。
二○一○年八月二十日
轉(zhuǎn)發(fā)哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液
醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況通報(bào)的通知
蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2010〕86號(hào)
各市衛(wèi)生局，廳直屬有關(guān)醫(yī)院：
現(xiàn)將《衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況通報(bào)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2010〕500號(hào),以下簡(jiǎn)稱《通報(bào)》)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并提出如下要求，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。
一、及時(shí)傳達(dá)貫徹衛(wèi)生部《通報(bào)》精神。這次黑龍江省哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液醫(yī)療責(zé)任事件,充分暴露出醫(yī)院管理中的問題，教訓(xùn)十分深刻，必須引起我們的高度警覺。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)傳達(dá)并組織學(xué)習(xí)《通報(bào)》精神，認(rèn)真開展全員警示教育，要對(duì)照《通報(bào)》中列舉的問題，舉一反三，認(rèn)真查找本單位藥品管理、核心制度落實(shí)等環(huán)節(jié)中存在的漏洞，及時(shí)整改，杜絕隱患。
二、全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，不斷提升工作水平。要結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量萬里行活動(dòng)的開展，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理組織，抓好各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)的落實(shí)。認(rèn)真、全面落實(shí)疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)前討論制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、護(hù)理三查七對(duì)制度等各項(xiàng)醫(yī)療管理核心制度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的全程管理，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患，避免醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。
三、進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管工作。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，加大醫(yī)療管理的監(jiān)管力度，對(duì)存在問題整改不力或違反規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人，務(wù)必依法依規(guī)嚴(yán)肅查處，絕不姑息。
請(qǐng)各市衛(wèi)生局于近期對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項(xiàng)工作開展專項(xiàng)檢查，并將檢查情況形成書面匯報(bào)于2010年8月31日前報(bào)我廳醫(yī)政處。聯(lián)系人：趙莉萍，電話：025-83620876，電子郵箱：zhaolp@jswst。gov。cn。
附件：衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況通報(bào)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2010〕500號(hào))
二〇一〇年七月十九日
衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于
哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液
醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況通報(bào)的通知
衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2010〕500號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
2010年5月24日，哈爾濱市傳染病醫(yī)院為17名患兒靜脈輸入過期“肌苷葡萄糖注射液”，造成嚴(yán)重不良影響。事件發(fā)生后，黑龍江省衛(wèi)生廳會(huì)同哈爾濱市衛(wèi)生局對(duì)事件進(jìn)行了聯(lián)合調(diào)查。經(jīng)查，該院存在醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)療管理核心制度執(zhí)行不嚴(yán)等嚴(yán)重問題。哈爾濱市衛(wèi)生局對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。
現(xiàn)將黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于該事件的通報(bào)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)逐級(jí)轉(zhuǎn)發(fā)至轄區(qū)各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，從該事件中汲取教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項(xiàng)重點(diǎn)工作和“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建等活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全管理制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，落實(shí)整改措施，做好醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。衛(wèi)生行政部門要完善醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任追究制，對(duì)相關(guān)制度執(zhí)行不嚴(yán)、管理不善，出現(xiàn)問題后反應(yīng)遲鈍、調(diào)查不力、處置不當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)進(jìn)行查處，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
附件：黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過 期注射液醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況的通報(bào)。
二〇一〇年六月二十三日
附件
黑龍江省衛(wèi)生廳文件
黑衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2010〕402號(hào)
黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過
期注射液醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況的通報(bào)
各市（行署)衛(wèi)生局，省農(nóng)墾、森工總局衛(wèi)生局，各高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
2010年5月24日，哈爾濱市傳染病醫(yī)院第七病區(qū)使用過期“肌苷葡萄糖注射液”為17名患兒靜點(diǎn)輸入，造成嚴(yán)重不良影響，是一起典型的醫(yī)療責(zé)任事件。事件發(fā)生后，省衛(wèi)生廳高度重視，會(huì)同哈爾濱市衛(wèi)生局迅速展開調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，管理不規(guī)范、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)療管理核心制度執(zhí)行不力是造成該起事件的主要原因。
鑒于該事件情節(jié)嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣、影響極壞，省衛(wèi)生廳依據(jù)有關(guān)規(guī)定，決定對(duì)相關(guān)責(zé)任人和單位作出嚴(yán)肅處理：吊銷哈爾濱市傳染病醫(yī)院七病區(qū)當(dāng)班護(hù)士唐桂秋、楊平、張英等3人的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；哈爾濱市衛(wèi)生局通過媒體向患兒和家屬、以及社會(huì)各界公開道歉；哈爾濱市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生廳做出深刻書面檢查;哈爾濱市傳染病醫(yī)院在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電視電話會(huì)議上進(jìn)行深刻檢查。
哈爾濱市衛(wèi)生局黨委已決定免去哈爾濱市傳染病醫(yī)院院長(zhǎng)鄒志剛、主管醫(yī)療副院長(zhǎng)曲乃方、護(hù)理部主任孫志紅、責(zé)任
科室主任金貞子及護(hù)士長(zhǎng)劉屹東等5人行政職務(wù)。
省衛(wèi)生廳要求全省各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要汲取教訓(xùn)、舉一反三，深入查找問題隱患，及時(shí)整改，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)療安全。現(xiàn)提出如下要求：
一、必須強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)。要堅(jiān)持以病人為中心，端正辦院方向，牢固樹立宗旨意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)，以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為病人看好病、服好務(wù)。
二、必須強(qiáng)化醫(yī)療管理核心制度落實(shí)。全面抓好基礎(chǔ)護(hù)理工作,認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)制度、節(jié)假日和夜班交接班、會(huì)診、急診、病房值班、重癥和危重病人監(jiān)護(hù)等醫(yī)療管理制度，查找薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)加以整改。
三、必須強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要狠抓醫(yī)療服務(wù)中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員的管理，尤其要加強(qiáng)藥事管理，確保藥品使用安全。
四、必須強(qiáng)化醫(yī)療安全事件報(bào)告和處置。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立并完善醫(yī)療安全事件報(bào)告制度，增強(qiáng)醫(yī)療安全事件分析、預(yù)警和處理能力，制定應(yīng)急處置預(yù)案，出現(xiàn)醫(yī)療安全事件后，要及時(shí)分析查找原因，采取有效干預(yù)措施，并按照規(guī)定及時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對(duì)因領(lǐng)導(dǎo)不力、管理不嚴(yán)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)進(jìn)行查處，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
二〇一〇年五月二十七日
