關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于南京市兒童醫(yī)院事件的通報(bào)的通知

衛(wèi)生部關(guān)于南京市兒童醫(yī)院事件的通報(bào)

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部www.moh。gov。cn2009-11-19

2009年11月，南京市兒童醫(yī)院發(fā)生一起患兒死亡的嚴(yán)重醫(yī)療安全事件。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此事件高度重視，立即責(zé)成江蘇省衛(wèi)生廳查清事實(shí)，依法嚴(yán)肅處理有關(guān)責(zé)任人。調(diào)查結(jié)果顯示，南京市兒童醫(yī)院在醫(yī)療和事件調(diào)查處理過(guò)程中存在嚴(yán)重問題，一是相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。主管醫(yī)師和值班醫(yī)師對(duì)病人缺乏責(zé)任心，對(duì)眼部蜂窩組織炎引起的嚴(yán)重并發(fā)癥缺乏正確認(rèn)識(shí)。眼科值班醫(yī)師在值班期間上網(wǎng)玩游戲，在患兒家屬多次請(qǐng)求下，未對(duì)患兒病情進(jìn)行及時(shí)觀察，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，并采取相應(yīng)的救治措施。耳鼻喉科值班醫(yī)師在患兒家長(zhǎng)請(qǐng)求其協(xié)助救治的情況下，未及時(shí)參與患兒搶救。二是醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行不嚴(yán)。該院會(huì)診制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行不嚴(yán)。主管醫(yī)師未針對(duì)患兒血象異常的情況，采取請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診等積極的診療措施，未對(duì)危重患兒進(jìn)行重點(diǎn)交接班。值班護(hù)士未按照有關(guān)制度對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)巡視和輸液。三是事件處置不力。事件發(fā)生后，南京市兒童醫(yī)院未及時(shí)查清并如實(shí)公布事件真相，初次新聞通氣會(huì)的部分通報(bào)內(nèi)容與事實(shí)不符，造成不良社會(huì)影響。

11月19日下午，衛(wèi)生部召開了全國(guó)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理視頻會(huì)議，通報(bào)了南京市兒童醫(yī)院患兒死亡事件情況。衛(wèi)生部要求，各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，立即采取行動(dòng)開展自查自糾，查找工作中的安全隱患，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理作為醫(yī)療工作的重中之重，堅(jiān)決遏制醫(yī)療安全事件抬頭趨勢(shì)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實(shí)保護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。