護(hù) 士 延 續(xù) 注 冊(cè)
申請(qǐng)審核表
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制
填 表 說(shuō) 明
1．本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。
4．表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。
5．申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷。
6．申請(qǐng)人健康狀況，填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者
其他。
8．申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、
主任護(hù)師、未評(píng)定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
填報(bào)日期： 年 月 日
1．申請(qǐng)人情況
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | ||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 國(guó) 籍 | ||||
| 身份證號(hào) | ||||||
| 畢業(yè)學(xué)校 | ||||||
| 所學(xué)專(zhuān)業(yè) | 學(xué) 制 | |||||
| 學(xué) 歷 | 學(xué) 位 | 健康狀況 | ||||
| 畢業(yè)時(shí)間 | 年 月 日 | 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào) | ||||
| 專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 |
2．申請(qǐng)人工作單位及工作詳情
| 工作單位名稱(chēng) | ||||
| 單位登記號(hào) | ||||
| 行政區(qū)劃 | 省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)) | |||
| 郵政編碼 | 單位電話 | |||
| 工作科室 | 技術(shù)職稱(chēng) | |||
| 工作類(lèi)別 | 職務(wù) | |||
| 參加工作時(shí)間 | 年 月 日 | |||
3．申請(qǐng)人簽名
4．申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě))
| 工作單位意見(jiàn)： 同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者)簽字
| 單位蓋章 |
| 填寫(xiě)日期 年 月 日 |
5．注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě))
| 準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□ 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□
|
| 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由： |
| 注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 |
| 填寫(xiě)日期 年 月 日 |
