問(wèn)卷編號(hào)_________________________ |
回答 | |
1 |
基礎(chǔ)資料 |
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1.1 |
地區(qū): 省 市 縣(區(qū) ) 街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
— |
1.2 |
檔案編號(hào) |
— |
1.3 |
姓名 |
— |
1.4 |
性別 ①男 ②女 |
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1.5 |
聯(lián)系方式: |
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2 |
居民健康檔案聯(lián)系情況 |
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2.1 |
回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系:
①本人②家屬③其他( ) ④未聯(lián)系上(結(jié)束問(wèn)卷,作為失訪) |
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2.2 |
您個(gè)人/核查對(duì)象有居民健康檔案嗎? |
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①有健康檔案②記不清或不了解(結(jié)束問(wèn)卷,作為失訪)
③沒(méi)有健康檔案(視為不真實(shí),結(jié)束問(wèn)卷) |
||
2.3 |
您知道自己/核查對(duì)象,在過(guò)去一年內(nèi)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康體檢的具體內(nèi)容嗎?
①知道 ②記不清或不了解(結(jié)束問(wèn)卷,作為失訪) |
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2.4 |
居民健康檔案是否失訪①失訪(結(jié)束問(wèn)卷) ②不失訪(轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查) |
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3 |
居民健康檔案真實(shí)性核查 |
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3.1 |
與健康檔案中的各項(xiàng)體檢記錄不符的內(nèi)容
(根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí),有1項(xiàng)與記錄不符,即為不真實(shí)) |
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①測(cè)量血壓②進(jìn)行心、肺等檢查 ③生活方式(吸煙、飲酒情況)
④疾病用藥情況 |
||
3.2 |
這些體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎 |
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①是 ②不是(收費(fèi)金額及原因:) |
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3.3 |
居民健康檔案是否真實(shí)①真實(shí)②不真實(shí) |
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4 |
居民健康檔案合格性核查 |
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4.1 |
健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求 |
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①是②否(視為不合格) |
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4.2 |
居民“個(gè)人基本信息表”填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目
(可多選,3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格) |
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①性別 ②出生日期 ③聯(lián)系人電話(huà) ④血型
⑤藥物過(guò)敏史 ⑥既往史⑦家族史 ⑧殘疾情況 |
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4.3 |
居民“健康體檢表”填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目
(可多選,3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格。) |
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①體檢日期 ②癥狀 ③一般狀況 ④生活方式⑤臟器功能 ⑥查體 ⑦現(xiàn)存主要健康問(wèn)題⑧主要用藥情況⑨健康評(píng)價(jià)⑩健康指導(dǎo) |
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4.4 |
居民健康檔案記錄是否合格①合格 ②不合格 |
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考核人(簽字): 考核時(shí)間: |
問(wèn)卷序號(hào) |
回答 | |
1 |
基礎(chǔ)資料 |
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1.1 |
地區(qū): 省 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/社區(qū)
(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室) |
— |
1.2 |
檔案編號(hào) |
— |
1.3 |
兒童姓名 |
— |
1.4 |
性別 ①男 ②女 |
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1.5 |
兒童年齡為:月 |
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1.6 |
聯(lián)系方式 |
— |
2 |
兒童系統(tǒng)健康管理檔案規(guī)范性核查 |
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2.1 |
健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求 |
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①是②否(視為不規(guī)范) |
||
2.2 |
是否按浙江省兒童健康管理服務(wù)規(guī)范要求,按兒童年齡完成相應(yīng)的健康管理頻次 |
|
①是②否(視為不規(guī)范) |
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2.3 |
最近1次“兒童健康檢查記錄表”填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目
(可多選。根據(jù)記錄表核查,3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范。) |
|
①隨訪日期 ②體重 ③身長(zhǎng)④聽(tīng)力(規(guī)范未要求的兒童不查)
⑤血常規(guī)(規(guī)范未要求的兒童不查)
⑥戶(hù)外活動(dòng)情況(新生兒、3~6歲兒童不查)⑦發(fā)育評(píng)估(新生兒、3~6歲兒童不查)
⑧患病情況(新生兒不查) ⑨轉(zhuǎn)診建議 ⑩健康指導(dǎo)⑾隨訪醫(yī)生簽名 |
||
2.4 |
兒童系統(tǒng)健康管理是否規(guī)范 ①規(guī)范 ②不規(guī)范 |
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考核人(簽字): 考核時(shí)間: |
問(wèn)卷序號(hào) |
回答 | |
1 |
基礎(chǔ)資料 |
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1.1 |
地區(qū): 省 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/社區(qū)
(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室) |
— |
1.2 |
檔案編號(hào) |
— |
1.3 |
姓名 |
— |
1.4 |
性別 ②女 |
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1.5 |
分娩時(shí)間: 年 月 日 |
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1.6 |
聯(lián)系方式 |
— |
2 |
孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視管理檔案規(guī)范性核查 |
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2.1 |
健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求 |
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①是②否(視為不規(guī)范) |
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2.2 |
是否按孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范的要求,在產(chǎn)后28天內(nèi)進(jìn)行了產(chǎn)后訪視 |
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①是②否(視為不規(guī)范) |
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2.3 |
“產(chǎn)后訪視記錄表” 填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目
(可多選。根據(jù)記錄表核查,3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范。) |
|
①隨訪日期 ②體溫 ③一般健康狀況④一般心理狀況
⑤血壓⑥乳房、惡露、子宮、傷口情況⑦分類(lèi) ⑧指導(dǎo)
⑨轉(zhuǎn)診⑩隨訪醫(yī)生簽名 |
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2.4 |
孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視管理是否規(guī)范①規(guī)范 ②不規(guī)范 |
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考核人(簽字): 考核時(shí)間: |
問(wèn)卷編號(hào)____________ |
回答 | |
1 |
基礎(chǔ)資料 |
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1.1 |
地區(qū): 省 市 縣(區(qū))街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
— |
1.2 |
檔案編號(hào) |
— |
1.3 |
姓名 |
— |
1.4 |
性別 ①男 ②女 |
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1.5 |
聯(lián)系方式 |
— |
2 |
老年人健康體檢記錄完整性核查 |
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2.1 |
健康體檢表相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求 |
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①是②否(視為不完整) |
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2.2 |
是否有健康體檢中的輔助檢查化驗(yàn)單(原件或復(fù)印件) |
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①有②沒(méi)有(視為不完整) |
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2.3 |
健康體檢記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目(可多選,3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng),或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填,為不規(guī)范。) |
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①癥狀 ②血壓③身高、體重④老年人生活自理能力評(píng)估
⑤生活方式⑥視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能⑦心、肺、腹部檢查 ⑧空腹血糖
⑨血常規(guī)和尿常規(guī) ⑩肝功能和腎功能 ⑾血脂 ⑿心電圖
⒀主要用藥情況 ⒁健康評(píng)價(jià) ⒂健康指導(dǎo) |
||
2.4 |
老年人健康體檢記錄是否完整 ①完整 ②不完整 |
|
考核人(簽字): 考核時(shí)間: |
問(wèn)卷編號(hào)______________________ |
回答 | |
1 |
基礎(chǔ)資料 |
|
1.1 |
地區(qū): 省 市 縣(區(qū))街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
— |
1.2 |
檔案編號(hào) |
— |
1.3 |
姓名 |
— |
1.4 |
性別 ①男 ②女 |
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1.5 |
聯(lián)系方式 |
— |
1.6 |
患病情況①高血壓 ②高血壓和糖尿病 ③其他 |
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2 |
高血壓患者健康管理檔案聯(lián)系情況 |
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2.1 |
回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系: |
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①本人②家屬③其他( )④未聯(lián)系上(結(jié)束問(wèn)卷,作為失訪) |
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2.2 |
您知道自己/核查對(duì)象患有什么慢性病嗎? |
|
①高血壓 ②高血壓和糖尿病 ③不知道(結(jié)束問(wèn)卷,作為失訪) |
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2.3 |
您了解/記得自己/核查對(duì)象的健康體檢情況與面對(duì)面隨訪情況嗎?
(可多選,除①以外,出現(xiàn)下列任何一種情況均結(jié)束問(wèn)卷,作為失訪) |
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①了解/記得 ②不了解/不記得健康體檢情況 ③不了解/不記得面對(duì)面隨訪情況 |
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2.4 |
高血壓患者健康管理檔案是否失訪①失訪(結(jié)束問(wèn)卷) ②不失訪(轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查) |
|
3 |
高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查 |
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3.1 |
您2013年接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎? |
|
①接受過(guò)②沒(méi)有,與健康體檢記錄相符(跳轉(zhuǎn)到3.3)
③沒(méi)有,與健康體檢記錄不符(視為不真實(shí)) |
||
3.2 |
體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎?(跳轉(zhuǎn)到3.4) |
|
①是 ②不是(收費(fèi)金額及原因: ) |
||
3.3 |
沒(méi)做體檢的原因是:①?zèng)]接到通知②沒(méi)時(shí)間 ③沒(méi)必要④其他 |
|
3.4 |
您/核查對(duì)象2013年接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎?(與檔案記錄不符,視為不真實(shí))①接受過(guò)②沒(méi)有,與記錄相符(跳轉(zhuǎn)到3.6) ③沒(méi)有,與記錄不符(視為不真實(shí)) |
|
3.5 |
與2013年最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)
(可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí),其中有1項(xiàng)與記錄不符,即為不真實(shí)) |
|
①詢(xún)問(wèn)癥狀 ②測(cè)量血壓 ③詢(xún)問(wèn)用藥情況⑤提供生活方式指導(dǎo) |
||
3.6 |
高血壓患者健康管理檔案是否真實(shí)①真實(shí)②不真實(shí) |
|
4 |
高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查 |
|
4.1 |
健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求 ①是②否(視為不規(guī)范) |
|
4.2 |
2013年健康體檢記錄(可多選,除①以外,出現(xiàn)下列任一種情況均視為不規(guī)范) |
|
①有 ②有,未測(cè)量血壓 ③有,現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未填寫(xiě) ④有,健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 ⑤有,危險(xiǎn)因素控制不正確 ⑥2013年沒(méi)有體檢 |
||
4.3 |
2013年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù)(除①以外,出現(xiàn)下列任一種情況均視為不規(guī)范) |
|
①達(dá)到全省規(guī)范要求次數(shù)②沒(méi)有達(dá)到全省規(guī)范要求次數(shù)
③沒(méi)有隨訪 |
||
4.4 |
2013年最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目
(可多選,3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng),或血壓值未填為不規(guī)范。) |
|
①隨訪日期②癥狀③血壓④生活方式指導(dǎo)⑤服藥依從性
⑥此次隨訪分類(lèi) ⑦用藥情況 ⑧轉(zhuǎn)診⑨隨訪醫(yī)生簽名 |
||
4.5 |
2013年隨訪記錄中,對(duì)連續(xù)兩次血壓控制不滿(mǎn)意的患者是否按規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診①是②否(視為不規(guī)范) |
|
4.6 |
2013年最近1次隨訪記錄中患者血壓值是(mmHg): |
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4.7 |
高血壓患者健康管理檔案是否規(guī)范①規(guī)范 ②不規(guī)范 |
|
4.8 |
2013年最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo)①是②否 |
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5 |
被服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度調(diào)查情況(①滿(mǎn)意 ②一般③不滿(mǎn)意) |
|
考核人(簽字): 考核時(shí)間: |
問(wèn)卷序號(hào) |
回答 | |
1 |
基礎(chǔ)資料 |
|
1.1 |
地區(qū): 省 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/社區(qū)
(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室) |
— |
1.2 |
檔案編號(hào) |
— |
1.3 |
姓名 |
— |
1.4 |
性別 ①男 ②女 |
|
1.5 |
聯(lián)系方式 |
— |
1.6 |
患病情況 ①糖尿病 ②糖尿病和高血壓③其他 |
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2 |
糖尿病患者健康管理檔案聯(lián)系情況 |
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2.1 |
回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系:
①本人②家屬 ③其他( ) ④未聯(lián)系上(結(jié)束問(wèn)卷,作為失訪) |
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2.2 |
您知道自己/核查對(duì)象患有什么疾病嗎? |
|
①糖尿病 ②糖尿病和高血壓 ③不知道(結(jié)束問(wèn)卷,作為失訪) |
||
2.3 |
您了解/記得自己/核查對(duì)象的健康體檢情況與面對(duì)面隨訪情況嗎?
(可多選,除①以外,出現(xiàn)下列任何一種情況均結(jié)束問(wèn)卷,作為失訪) |
|
①了解/記得 ②不了解/不記得健康體檢情況 ③不了解/不記得面對(duì)面隨訪情況 |
||
2.4 |
糖尿病患者健康管理檔案是否失訪 ①失訪(結(jié)束問(wèn)卷) ②不失訪(轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查) |
|
3 |
糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性核查 |
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3.1 |
您/核查對(duì)象2013年接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎? |
|
①接受過(guò) ②沒(méi)有,與健康體檢記錄相符(跳轉(zhuǎn)到3.3)
③沒(méi)有,與健康體檢記錄不符(視為不真實(shí)) |
||
3.2 |
體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎?(跳轉(zhuǎn)到3.4) |
|
①是②不是(收費(fèi)金額及原因: ) |
||
3.3 |
沒(méi)做體檢的原因是 |
|
①?zèng)]接到通知②沒(méi)時(shí)間 ③沒(méi)必要④其他 |
||
3.4 |
您/核查對(duì)象2013年接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎?(與檔案記錄不符,視為不真實(shí)) |
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①接受過(guò)②沒(méi)有,與記錄相符(跳轉(zhuǎn)到3.6)③沒(méi)有,與記錄不符(視為不真實(shí)) |
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3.5 |
與2013年最后1次隨訪記錄不符的服務(wù)
(可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí),有1項(xiàng)與記錄不符,即為不真實(shí)) |
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①詢(xún)問(wèn)癥狀②測(cè)量空腹血糖③測(cè)量血壓④詢(xún)問(wèn)用藥情況⑤詢(xún)問(wèn)飲食情況 |
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3.6 |
糖尿病患者健康管理檔案是否真實(shí)①真實(shí)②不真實(shí) ③失訪 |
|
4 |
糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性核查 |
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4.1 |
健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求 |
|
①是②否(視為不規(guī)范) |
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4.2 |
2013年健康體檢記錄(可多選,除①以外,出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范) |
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①有②有,未測(cè)量血壓③有,未測(cè)量空腹血糖 ④有,現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未填寫(xiě)⑤有,健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤⑥有,危險(xiǎn)因素控制不正確⑦有,足背動(dòng)脈搏動(dòng)未測(cè)⑧2013年沒(méi)有體檢 |
||
4.3 |
2013年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù) |
|
①達(dá)到全省規(guī)范要求次數(shù)
②沒(méi)有達(dá)到全省規(guī)范要求次數(shù)(視為不規(guī)范)③沒(méi)有隨訪(視為不規(guī)范) |
||
4.4 |
2013年最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目
(可多選,3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng),或空腹血糖值未填為不規(guī)范。) |
|
①隨訪日期 ②癥狀③血壓④空腹血糖⑤足背動(dòng)脈搏動(dòng)⑥生活方式指導(dǎo) ⑦服藥依從性 ⑧此次隨訪分類(lèi) ⑨用藥情況 ⑩轉(zhuǎn)診 ⑾隨訪醫(yī)生簽名 |
||
4.5 |
2013年隨訪記錄中,對(duì)連續(xù)兩次血糖控制不滿(mǎn)意的患者是否按規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診? |
|
①是②否(視為不規(guī)范) |
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4.6 |
2013年最近1次隨訪記錄中患者空腹血糖值是(mmol/L): |
|
4.7 |
糖尿病患者健康管理檔案是否規(guī)范 ①規(guī)范 ②不規(guī)范 |
|
4.8 |
2013年最近一次隨訪空腹血糖是否達(dá)標(biāo)①是②否 |
|
考核人(簽字): 考核時(shí)間: |
問(wèn)卷序號(hào):__________________ |
回答 | |
1 |
基礎(chǔ)資料 |
|
1.1 |
地區(qū): 省 市 縣(區(qū) ) 街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
— |
1.2 |
檔案編號(hào) |
— |
1.3 |
性別 ①男 ②女 |
|
2 |
重性精神疾病患者規(guī)范管理檔案規(guī)范性核查 |
|
2.1 |
健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》要求 |
|
①是②否(視為不規(guī)范) |
||
2.2 |
患者個(gè)人信息補(bǔ)充表填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目:
(可多選,3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范) |
|
①監(jiān)護(hù)人姓名、電話(huà)②知情同意 ③既往主要癥狀④既往治療情況
⑤診斷情況⑥治療效果 ⑦對(duì)家庭社會(huì)的影響 ⑧關(guān)鎖情況
⑨經(jīng)濟(jì)狀況 ⑩專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)⑾醫(yī)生簽字 |
||
2.3 |
2013年健康體檢記錄 |
|
①有②沒(méi)有,并注明原因(跳轉(zhuǎn)到3.5)③沒(méi)有,且未說(shuō)明原因(視為不規(guī)范) |
||
2.4 |
2013年健康體檢記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目(未做輔助檢查項(xiàng)目需注明原因)(可多選,3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng),或血壓、血糖任一項(xiàng)未填,為不規(guī)范。) |
|
①癥狀 ②體重③血壓 ④血糖⑤一般體格檢查
⑥血常規(guī)(含白細(xì)胞分類(lèi)) ⑦轉(zhuǎn)氨酶⑧心電圖 ⑨用藥情況 |
||
2.5 |
2013年記錄中隨訪次數(shù) |
|
①達(dá)到全省規(guī)范要求次數(shù)
②沒(méi)有達(dá)到全省規(guī)范要求次數(shù)(視為不規(guī)范)③沒(méi)有隨訪(視為不規(guī)范) |
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2.6 |
2013年最近1次隨訪記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目:
(可多選,4項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng),為不規(guī)范) |
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①隨訪日期 ②危險(xiǎn)性分級(jí) ③癥狀 ④自知力 ⑤睡眠情況和飲食情況 ⑥社會(huì)功能情況⑦患病對(duì)家庭社會(huì)的影響⑧關(guān)鎖情況⑨住院情況 ⑩實(shí)驗(yàn)室檢查 ⑾服藥依從性和藥物不良反應(yīng) ⑿治療效果⒀轉(zhuǎn)診 ⒁用藥情況 ⒂康復(fù)措施 ⒃隨訪分類(lèi) ⒄隨訪醫(yī)生簽名 |
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2.7 |
對(duì)判斷病情不穩(wěn)定患者,是否按照國(guó)家規(guī)范要求轉(zhuǎn)診? |
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①是②否(視為不規(guī)范) |
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2.8 |
沒(méi)進(jìn)行隨訪管理的原因是 |
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①不知道②沒(méi)時(shí)間③技術(shù)不夠 ④患者或患者家屬拒絕 ⑤其他( ) |
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2.9 |
重性精神疾病患者健康管理是否規(guī)范 ①規(guī)范②不規(guī)范 |
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考核人(簽字): 考核時(shí)間: |