有關開展2014年醫(yī)療機構校驗工作的公告

來源：昆山衛(wèi)生信息網更新：2014/4/22 中國衛(wèi)生人才網

昆山衛(wèi)生人才考試網:有關開展2014年醫(yī)療機構校驗工作的通知:昆山市衛(wèi)生局文件昆衛(wèi)業(yè)〔2014〕20號關于開展2014年醫(yī)療機構校驗工作的通知各醫(yī)療衛(wèi)生單位：為進一步加強醫(yī)療機構監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全。根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《江蘇省醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查管理辦法（試行)》及《江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行)》等有關規(guī)定，現(xiàn)就我市2014年醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)校驗有關事項通知如下：一、校驗對象（一)經本市登記機關登記注冊

昆山市衛(wèi)生局文件

昆衛(wèi)業(yè)〔2014〕20號

關于開展2014年醫(yī)療機構校驗工作的通知

各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

為進一步加強醫(yī)療機構監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全。根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《江蘇省醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查管理辦法（試行)》及《江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行)》等有關規(guī)定，現(xiàn)就我市2014年醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)校驗有關事項通知如下：

一、校驗對象

（一)經本市登記機關登記注冊的，校驗期為1年的各級各類醫(yī)療機構；

（二)2013年度暫緩校驗后再次校驗合格的醫(yī)療機構。

二、校驗申請

由我局登記注冊的校驗對象，請于2014年4月30日前，至昆山市行政服務中心辦理校驗申請手續(xù)，并遞交以下材料：

1．《醫(yī)療機構校驗申請書》；

2．《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正副本復印件及副本原件；

3．年度工作總結；

4．診療科目、床位（牙椅)等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術人員、業(yè)務科室變更情況和大型醫(yī)用設備變更情況說明；

5．校驗期內接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況；

6．校驗期內發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償)情況（包括醫(yī)療事故)以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；

7．第二類、第三類及特殊醫(yī)療技術項目開展情況（附清單)。

三、校驗審查

（一)我局對材料齊全并符合法定形式的校驗申請予以受理，并對校驗材料進一步審核，依據(jù)醫(yī)療機構的日常監(jiān)督管理記錄和醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案、醫(yī)療事故和糾紛處理等進行綜合評估，同時組織對醫(yī)療機構進行現(xiàn)場校驗（時間另行通知)。

（二)m.payment-defi.com/sanji/現(xiàn)場校驗過程中，我局發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構有違反法律法規(guī)的行為的，將依法處理，并進行記分管理。對經校驗認定不具備相應醫(yī)療服務能力的診療科目，將予以注銷；對具有《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行)》第十九條規(guī)定情形的醫(yī)療機構，將及時做出“暫緩校驗”結論，并下達整改通知書；對于暫緩校驗期滿，再次校驗不合格的醫(yī)療機構，將堅決予以注銷。

（三)醫(yī)療機構不按規(guī)定申請校驗的，我局將責令其在20日內補辦申請校驗手續(xù)，限期內仍不申請補辦校驗手續(xù)的，注銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

四、其他

（一)衛(wèi)生局成立由醫(yī)政管理、醫(yī)政執(zhí)法、臨床專家組成的校驗專家小組，負責全市醫(yī)療機構的校驗工作（校驗專家小組名單見附件)。

（二)校驗結果將以書面形式通報，并在昆山衛(wèi)生信息網公示。

（三)《醫(yī)療機構校驗申請書》可登錄昆山衛(wèi)生信息網站（http://www.ksws。gov。cn/contents/7/7594.html)下載。

（四)校驗申請材料請遞交昆山市行政服務中心二樓衛(wèi)生局窗口。

附件：1. 昆山市醫(yī)療機構校驗專家小組名單

2. 江蘇省醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查基本標準（一)

3. 江蘇省醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查基本標準（二)

昆山市衛(wèi)生局

2014年4月17日

抄送：市工商局市教育局民營醫(yī)療機構行業(yè)協(xié)會

附件1：

昆山市醫(yī)療機構校驗專家小組名單

組長：徐文學

副組長：洪嶸狄磊

成員：高學蘭王文清張宇毛曉峰魯靖

戴小琴戴亮金延平喻茜林燁

張小川宋文彭志堅吳可春袁如威

洪勝龍

附件2：江蘇省醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查基本標準（試行)

（一)

（醫(yī)院及設置床位的其它醫(yī)療機構)

藥品數(shù)據(jù)

審查項目	審查要求	審查方法	分值（分)	扣分標準
一、醫(yī)療機構基本標準符合情況	1.床位配置符合《醫(yī)療機構基本標準》要求及《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記內容	核查實際開放床位數(shù)	10	床位配置低于基本標準低限，每下降2%扣1分
2.科室設置達到《醫(yī)療機構基本標準》要求，符合《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記內容	核查醫(yī)療機構科室設置	15	必設診療科目每缺1個扣5分
3.人員配備達到相應的《醫(yī)療機構基本標準》	核查醫(yī)生、護士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。	25	每床位配備衛(wèi)生技術人員比例每下降2%扣1分；床護比每下降2%扣1分；人員職稱不達標每人扣5分；每個必設診療科目無注冊醫(yī)師扣10分，每個非必設診療科目無注冊醫(yī)師扣5分；其它人員配備不達標扣5分/人
4.業(yè)務用房達到《醫(yī)療機構基本標準》，診療功能分區(qū)合理	核查建筑面積、業(yè)務用房、診療室、輸液室、處置室等。業(yè)務用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理。	10	建筑面積不合要求扣5分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣5分。
5.設備配備達到相應的《醫(yī)療機構基本標準》；甲、乙類大型醫(yī)用配置符合規(guī)定	核查基本設備配備和專科設備。核對醫(yī)院甲、乙類大型醫(yī)用設備配置許可證	10	設備配備不合要求,每缺1件扣5分。設備無配置許可證,每缺1件扣3分。
6.醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責齊全、實用。	核查醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責。	5	醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責每少1項扣2分；不實用扣1分
二、依法執(zhí)業(yè)情況	1.醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況	1、核查《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記項目與醫(yī)療機構實際情況（核準項目變動應先辦理申請變更登記手續(xù))； 2、醫(yī)療機構的名稱及各�？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經批準，不得以“中心”等冠名；	30	實際開放床位數(shù)增加未及時變更，床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍（超核準診療科目、超技術準入項目)執(zhí)業(yè)扣20分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理申請手續(xù)扣5分/項；名稱使用不規(guī)范扣5分
2.醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)	對照值班表或處方、醫(yī)囑，核查《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《護士執(zhí)業(yè)證》及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。	30	發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣20分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機構注冊證書扣5分；實習、進修醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)扣3分/人
3.醫(yī)院感染管理符合相關規(guī)定	查醫(yī)療廢物處理、消毒隔離和重點部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門、消毒供應室等)。	10	一處不符合規(guī)定扣3分。
4.病案及時歸檔，按規(guī)定時間妥善保存，無丟失等現(xiàn)象	檢查病案室，隨機抽查病案歸檔情況。	5	管理混亂、病案管理不到位，扣3分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣5分。
三、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況	1.成立醫(yī)療質量、病案、藥事、設備、輸血等管理委員會及醫(yī)學倫理委員會，人員結構合理、分工明確，能按計劃定期活動	查閱文件、記錄及有關資料。	5	無管理組織不得分，質量管理組織缺一個扣2分，人員結構不合理扣2分；管理組織不按時活動扣2分。
2.有醫(yī)療質量管理部門，對臨床、醫(yī)技科室行使指導、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究制	查閱相關資料。	5	監(jiān)督、檢查不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分。
3.嚴格執(zhí)行診療、護理常規(guī)、規(guī)范	抽查醫(yī)生、護士各2-5名。	10	1人不合格扣3分。
4.嚴格貫徹落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、甲類手術術前討論、死亡病例討論率均達到100%	查閱資料、現(xiàn)場察看、暗訪，抽查手術病歷10份、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份。	10	1項制度執(zhí)行不到位扣2分；發(fā)現(xiàn)1例未討論扣2分；1例討論不符合要求，扣2分；扣完為止。
5.嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范以及手術分級管理規(guī)范	抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術病歷10份)，處方50張。	10	病例書寫不符合規(guī)范一份扣2分，抗菌藥物使用不合理每例扣3分，未經審批和準入擅自開展超范圍手術，或其他診療技術，扣10分。
6.醫(yī)技科室嚴格按照有關管理規(guī)范開展工作	查閱檢驗、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場察看。	10	一處不符合規(guī)定扣3分。

注：1. 部分醫(yī)療機構開展業(yè)務未涉及本標準中的部分內容，相應分值可不計，剩余分值折合成百分率。

2. 一級醫(yī)院或100張床位以下的其它類別醫(yī)療機構，對第三條的第1、2項要求可酌定。

3. 得分率＞80%的為校驗現(xiàn)場審查合格；80%≥得分率≥60%的為校驗現(xiàn)場審查基本合格；得分率＜60%的為校驗現(xiàn)場審查不合格。

4. 現(xiàn)場檢查中如發(fā)現(xiàn)存在影響醫(yī)療質量和安全的嚴重問題可直接定為不合格。

附件3：江蘇省醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查基本標準（試行)

（二)

（門診部、診所等未設置床位的醫(yī)療機構)

審查項目	審查要求	審查方法	分值（分)	扣分標準
一、醫(yī)療機構基本標準符合情況	1．人員配備達到相應的《醫(yī)療機構基本標準》。	核查醫(yī)生、護士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。	20	人員配備不達標每人扣5分；
2．科室設置達到《醫(yī)療機構基本標準》要求，符合《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記內容	核查醫(yī)療機構科室設置	5	必設診療科目每缺1個扣5分
3．業(yè)務用房達到《醫(yī)療機構基本標準》，功能布局合理，符合衛(wèi)生學和無障礙設計要求，應做到診療室、處置室、治療室等各室分開，診療功能分區(qū)、流程合理。	核查業(yè)務用房面積、診療室、處置室、治療室等。	8	房屋面積不達標不得分，各室未分開扣5分
4．設備配備達到相應的《醫(yī)療機構基本標準》。	核查基本設備配備和�？圃O備。	7	設備配備不合要求,每缺1件扣2分。
5．醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責齊全、實用。	核查醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責。	5	醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責每少1項扣2分；不實用扣1分
二、依法執(zhí)業(yè)情況	1．醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況。	1、核查《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記項目與醫(yī)療機構實際情況（核準項目變動應先辦理申請變更登記手續(xù))； 2、醫(yī)療機構的名稱及各專科名稱命名、使用符合規(guī)范要求	20	超范圍（超核準診療科目、超技術準入項目)執(zhí)業(yè)扣20分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理申請手續(xù)扣5分/項；名稱使用不規(guī)范扣5分
2．醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)。	對照值班表或處方、醫(yī)囑，核查《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《護士執(zhí)業(yè)證》及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。	15	發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣15分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機構執(zhí)業(yè)證書扣5分；實習、進修醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)扣3分/人
3．嚴格執(zhí)行診療、護理常規(guī)、規(guī)范。嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范。藥品管理規(guī)范。	抽查門診登記、病歷5份，處方10張；對照現(xiàn)存藥品，抽查藥品進耗存登記。	10	1人不合格扣3分；病歷書寫、處方不符合規(guī)范扣2分/份；抗菌藥物使用不合理扣3分/例，超范圍使用藥品扣1分/例
4．消毒隔離與傳染病防治符合相關規(guī)定。	1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，滅菌劑、消毒劑濃度和配制更換記錄標識準確，高壓滅菌符合要求，治療室、換藥室等各項空氣消毒措施落實，并有詳細的記錄。 2、口腔等診所消毒滅菌設備及醫(yī)療器械齊全，能夠滿足業(yè)務工作需要。 3、嚴格按照規(guī)定處理污水和醫(yī)療廢棄物。一次性醫(yī)療用品管理、購置、存放、處置符合規(guī)范要求，并有詳細的記錄。 4、按照傳染病防治法規(guī)要求登記、報告?zhèn)魅静∫咔�，嚴禁瞞報、謊報、遲報。	10	一項制度未執(zhí)行扣3分；無消毒滅菌設備扣3分，措施未落實或不規(guī)范一項扣2分；醫(yī)療廢棄物和一次性醫(yī)療用品管理不規(guī)范一項扣1分；未按要求登記、上報傳染病疫情發(fā)現(xiàn)一例扣3分；未按要求登記、上報傳染病疫情發(fā)現(xiàn)一例扣3分；