淮衛(wèi)醫(yī)〔2014〕69號
關于印發(fā)淮南市“加強手衛(wèi)生管理”
活動方案的通知
各區(qū)縣衛(wèi)生局，有關醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：
現(xiàn)將《淮南市“加強手衛(wèi)生管理”活動方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，組織實施。有關情況及時報局醫(yī)政科。
聯(lián)系電話（傳真)：6674830 電子郵箱：hnswsjyzk@163。com
淮南市衛(wèi)生局
2014年4月23日
淮南市 “加強手衛(wèi)生管理”活動方案
手衛(wèi)生是預防疾病傳播最有效、最簡易和最經(jīng)濟的方法，也是患者安全與醫(yī)務人員安全的雙向保護措施。通過正確的手衛(wèi)生可以最大限度地減少手部的污染，切斷感染傳播途徑，減少人與人之間的病原菌的傳播，起到事半功倍的效果。為進一步強化我市醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識，提高手衛(wèi)生依從性和正確性，認真貫徹落實省衛(wèi)生廳制定的《全省“加強手衛(wèi)生管理”活動方案》，市衛(wèi)生局決定在全市衛(wèi)生系統(tǒng)開展“加強手衛(wèi)生管理”活動（以下簡稱“手衛(wèi)生”活動)，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)手衛(wèi)生基礎設施建設，提升醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識與能力，提高醫(yī)院感染管理水平。特制定本方案。
一、指導思想
深入貫徹落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)生行業(yè)標準 WS/T 313-2009)，堅持“科學管理、突出重點、強化落實、求真務實”的原則和標準預防的理念，進一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，營造手衛(wèi)生氛圍，形成手衛(wèi)生文化，提高醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護意識，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。
二、活動目標
利用3年左右的時間，通過開展“手衛(wèi)生”活動，全面了解醫(yī)務人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)手衛(wèi)生設施配置，分析影響醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行力的因素，針對存在問題及其影響因素，制定多層次全方位的干預模式，選擇試點單位，點面結(jié)合，加強持續(xù)質(zhì)量改進，到2016年底，全面提高手衛(wèi)生依從性。
三、活動范圍及主題
全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)m.payment-defi.com/hushi/鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)、采供血機構(gòu)和急救機構(gòu)，衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預防控制等其他衛(wèi)生機構(gòu)等。
活動主題：加強手衛(wèi)生管理，降低醫(yī)院感染。
四、活動原則
（一)手衛(wèi)生活動與醫(yī)療質(zhì)量檢查系列活動相結(jié)合。將開展“手衛(wèi)生”活動與“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全檢查”、“等級醫(yī)院評審”、“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可及執(zhí)業(yè)許可校驗”等相結(jié)合，作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全評價以及等級醫(yī)院評審的重要要素之一，作為醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可及執(zhí)業(yè)許可校驗等基本條件。
（二) 醫(yī)院自查、市院感質(zhì)控中心幫扶指導和行政監(jiān)督檢查相結(jié)合。醫(yī)院對照本方案要求，查找手衛(wèi)生管理的薄弱環(huán)節(jié)，整改落實。市院感質(zhì)控中心在醫(yī)院開展自查活動的基礎上，組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行幫扶指導。各級衛(wèi)生行政部門可組織現(xiàn)場觀摩或行政監(jiān)督檢查，及時匯總活動開展情況，通報結(jié)果，獎優(yōu)罰劣，促進本活動持續(xù)發(fā)展。
（三)樹立標桿，以點帶面，點面結(jié)合，深入推進。市院感質(zhì)控中心確定轄區(qū)內(nèi)手衛(wèi)生管理的標桿單位開展試點先行，深化落實手衛(wèi)生規(guī)范，取得成效與經(jīng)驗，穩(wěn)步拓展，進一步推廣應用到所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
（四)科學管理與實際工作相結(jié)合。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，針對本單位手衛(wèi)生管理中的薄弱環(huán)節(jié)和主要問題，運用品管圈、PDCA循環(huán)等質(zhì)量管理工具，開展目標達標管理，取得實效，促進手衛(wèi)生管理水平的不斷提高。市院感質(zhì)控中心根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)的“加強手衛(wèi)生管理”活動方案作為今后兩年我市醫(yī)院感染管理的中心工作。
五、重點內(nèi)容
（一)醫(yī)院建立健全有關規(guī)章制度，明確崗位職責。
1.建立健全手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生標準操作規(guī)程。
2.建立手衛(wèi)生責任制，制定并落實各類人員的崗位職責和工作標準，規(guī)范手衛(wèi)生行為。
3.建立健全有效的手衛(wèi)生監(jiān)測與通報制度，并將手衛(wèi)生管理質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，確保手衛(wèi)生的各項規(guī)章制度落在實處。
（二)醫(yī)院完善手衛(wèi)生質(zhì)量管理，持續(xù)改進質(zhì)量。
4.完善手衛(wèi)生質(zhì)量考核標準，進一步細化和量化考核指標，建立同質(zhì)化的質(zhì)量考核體系，保證手衛(wèi)生工作的落實。
5.醫(yī)院感染管理部門與臨床科室建立落實手衛(wèi)生管理責任制，按層級建立各類人員的質(zhì)量考核制度，將經(jīng)常性檢查和定期考核相結(jié)合，并將檢查和考核結(jié)果作為個人和部門獎懲、評優(yōu)的依據(jù)，切實落實手衛(wèi)生規(guī)范，提高手衛(wèi)生依從性，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。
（三)醫(yī)院高度重視手衛(wèi)生工作，保障措施落實到位。
6.醫(yī)院領導要高度重視手衛(wèi)生工作，把這項工作作為醫(yī)院“抓服務、樹形象”的重要契機，明確和落實醫(yī)院各有關部門的職責分工，形成全院共同的工作目標，營造良好工作氛圍，調(diào)動廣大醫(yī)務人員積極性。
7.醫(yī)院要切實履行領導責任，加強有關部門團結(jié)協(xié)作，加大手衛(wèi)生經(jīng)費投入，增加全院性手衛(wèi)生設施，不得將手消毒產(chǎn)品的消耗納入到科室的經(jīng)濟成本核算之中，擺正經(jīng)濟效益與醫(yī)療安全保障實施之間的位置，達到提高醫(yī)務人員、患者及其家屬對手衛(wèi)生的依從性，為全面實施手衛(wèi)生提供便利條件和得力保障。
8. 醫(yī)院應完善手衛(wèi)生設施配置，提供安全、方便、有效的手衛(wèi)生設施和手衛(wèi)生宣傳海報、洗手操作流程圖、提示語，并保證全院性洗手和衛(wèi)生手消毒設施配置符合下列要求：
（1)醫(yī)院感染重點部門須配置安全持續(xù)的供水系統(tǒng)和足夠的流動水洗手設施、非手觸式水龍頭（感應式、腳踏式、肘動式、膝碰式等)、清潔劑、干手物品或設施以及手部消毒裝置。
① ICU單間每間1套、開放式病床至少每2床1套流動水洗手設施、干手物品和手消毒劑。
② 手術室洗手池及水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術間的數(shù)量設置，水龍頭數(shù)量應不少于手術間的數(shù)量。
③ 各�？剖中g室、腔鏡室、介入治療室、導管室、產(chǎn)房、計劃生育手術室等參照手術室要求配置。
④ 血液透析病房、新生兒病室、母嬰室、口腔門診等，每個房間內(nèi)至少設置1套流動水洗手設施和干手物品；另在病床（口腔治療椅)旁、病室出入口處配置快速手消毒液。
⑤ 消毒供應室各區(qū)域緩沖間、去污區(qū)、檢查包裝區(qū)至少配置1套流動水洗手設施、干手物品和手消毒劑；消毒供應室出入口、無菌物品存放間、潔車污車清洗間、下收下送車輛均應配置快速手消毒液。
⑥ 感染性疾病病房、血液病病房、燒傷病房等，應在床旁、病室出入口、走廊配置快速手消毒液。
（2)醫(yī)院內(nèi)病區(qū)出入口、病房、走廊、電梯門口、門診大廳、公用衛(wèi)生間等處常規(guī)配置快速手消毒液，張貼手衛(wèi)生宣傳畫；為醫(yī)務人員提供口袋裝的小瓶手消毒劑。
（3)門診、急診診室和醫(yī)技檢查室每個房間至少配置1套流動水洗手設施、干手設施和手消毒液。
（4)門診、急診和病房的公共洗手間應配置洗手設施、干手設施，張貼手衛(wèi)生宣傳畫。
（5)普通病房每個房間、病室出入口、治療（藥療)車、病歷車、換藥車、護理車、走廊應配置快速手消毒液。
六、實施步驟
（一)籌備啟動階段（2014年4月—2014年5月)
委托市院感質(zhì)控中心制定全市活動方案，明確活動目標，確定活動主題、范圍和原則，按照《安徽省醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生檢查評分考核標準》進行督查。各醫(yī)療機構(gòu)印制手衛(wèi)生宣傳手冊、彩頁、知識展板、圖片等，籌備開展手衛(wèi)生知識培訓、洗手演示、知識競賽、技能比賽等多種形式活動，做好宣傳發(fā)動的籌備工作。
（二)宣傳教育階段（2014年5月—2014年10月)
定于2014年5月初舉行“手衛(wèi)生活動啟動儀式”。啟動儀式后，由市院感質(zhì)控中心負責組織開展宣傳普及和相關知識培訓，至6月30日前完成，使“加強手衛(wèi)生管理”活動走進全市每一個醫(yī)療衛(wèi)生單位。
（三)組織實施階段（2014年5月—2015年4月)
各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)遵照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關文件和本方案要求，積極推進手衛(wèi)生活動。
市衛(wèi)生局確定淮南市第一人民醫(yī)院、淮南新華醫(yī)院、淮南朝陽醫(yī)院、淮南東方總院、淮南市婦幼保健院為全市“加強手衛(wèi)生管理”活動試點單位，以點帶面，推動全市手衛(wèi)生活動深入、廣泛開展。
（四)調(diào)研督導階段（2014年6月—2014年10月)
按照原衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》和本活動方案要求，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應認真梳理、查找問題，制定本單位的活動整改方案，逐一落實�，F(xiàn)階段，由市院感質(zhì)控中心負責組織相關專家依據(jù)《安徽省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生質(zhì)量考核標準》（見附件)進行現(xiàn)場評價和指導，了解落實情況和進度。市衛(wèi)生局將定期或不定期將各單位活動開展情況向社會公布。
（五)階段性評估與經(jīng)驗交流階段（2015年3月—2015年5月)
組織開展對全市“加強手衛(wèi)生管理”活動的階段性總結(jié)，召開現(xiàn)場交流會，交流經(jīng)驗、總結(jié)工作，宣傳和推廣先進典型。適時舉行手衛(wèi)生技能考核、知識競賽、外科洗手比賽等，在進行初賽的基礎上，選拔優(yōu)勝者參加全省手衛(wèi)生技能考核決賽。
（六)整改提高階段（2015年5月—2016年9月)
各有關單位針對手衛(wèi)生管理中存在問題，全面落實整改，建立健全保障機制和手衛(wèi)生管理的長效機制。
市、縣區(qū)衛(wèi)生行政部門將組織抽查不同級別、不同類別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，開展“加強手衛(wèi)生管理”專項活動檢查，做好現(xiàn)場評估，并將結(jié)果及時匯總、上報省衛(wèi)生廳。
（七)總結(jié)評價階段（2016年10月—2016年11月)
市衛(wèi)生局組織開展全市“加強手衛(wèi)生管理”三年活動大總結(jié)。從手衛(wèi)生設施配置完好率、手衛(wèi)生依從性、洗手正確率、相關知識知曉率、手消毒劑用量基準達標等指標進行全面評價、分析比較，取得活動成效和經(jīng)驗總結(jié)。召開總結(jié)大會，通報活動結(jié)果；對手衛(wèi)生氛圍濃、患者和m.payment-defi.com/job/社會反映好、專項檢查得分高、活動成效顯著的單位與個人進行表彰；同時將活動總結(jié)上報省衛(wèi)生廳。
七、工作要求
（一)提高思想認識，加強組織領導。
各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要統(tǒng)一思想，從維護廣大人民群眾健康權(quán)益和保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的高度，充分認識加強手衛(wèi)生管理工作的重要意義，切實加強組織領導，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳動員，確保各項工作取得實效。
（二)認真貫徹實施，扎實穩(wěn)步推進。
各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要認真貫徹落實相關文件精神，明確職責、周密部署，結(jié)合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機制，發(fā)揚求真務實的工作作風，真抓實干，同時認真、持續(xù)地開展自查自建，推動手衛(wèi)生管理活動的扎實穩(wěn)步開展，改善醫(yī)院感染管理工作面貌。
（三)加強督導檢查，確保取得實效。
各區(qū)縣衛(wèi)生局應適時組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)督檢查，運用省廳發(fā)布的醫(yī)務人員手衛(wèi)生質(zhì)量考核標準，注重查問題、找差距，切實落實手衛(wèi)生規(guī)范，實施同質(zhì)化管理，達到持續(xù)質(zhì)量改進的目標。
各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要按照本通知要求將手衛(wèi)生與醫(yī)院感染防控納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理的整體規(guī)劃中，從人力、物力和財力上給予必要支持，制訂切實可行的工作方案，認真組織實施，確保取得實效。
附件：安徽省醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生檢查評分標準（100分)
