國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 李滔主任 十二五”期間，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了較好的進(jìn)展，初步建立了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。然而，隨著改革的深入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系所存在的一些不完善、不協(xié)調(diào)之處也逐步顯現(xiàn)，集中體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)尚未以患者需求為核心布局，醫(yī)療資源和患者過分集中在城市地區(qū)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保制度缺乏有效銜接，導(dǎo)致群眾看病難、負(fù)擔(dān)重，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體運(yùn)行效率較低。 針對(duì)上述問題，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱“意見”)，為新常態(tài)下深化醫(yī)改、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供了一套細(xì)致的行動(dòng)方案，旨在通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系布局調(diào)整和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能完善，加強(qiáng)資源配置和使用的合理性，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率，以合理的衛(wèi)生投入標(biāo)準(zhǔn)有效滿足人民群眾基本看病就醫(yī)需求，為全面建設(shè)小康社會(huì)健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供體系保障。 要點(diǎn)一：理清思路，明確方向 《意見》開篇提出了“按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制”的原則，強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療制度建設(shè)必須立足我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，理清了分級(jí)診療制度建設(shè)思路，明確了制度改革的方向。 雖然自改革開放前我國(guó)就建立了層次分明的城鄉(xiāng)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，但當(dāng)前的分級(jí)診療制度有別于分層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，本次改革將立足我國(guó)實(shí)際，堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展原則，圍繞城鄉(xiāng)居民健康需求，從資源布局和體系功能調(diào)整入手，通過體制機(jī)制改革創(chuàng)新，建立連續(xù)、協(xié)調(diào)、整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)患者有序就診，且尊重群眾就醫(yī)感受，絕不走強(qiáng)制首診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診的道路。 要點(diǎn)二：深刻把握分級(jí)診療內(nèi)涵，處理好改革與發(fā)展關(guān)系 《意見》提出分級(jí)診療模式應(yīng)該建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)等四項(xiàng)制度，深入描述了各項(xiàng)制度的內(nèi)涵與具體要求。 基層首診是分級(jí)診療的發(fā)展基礎(chǔ)，沒有一支數(shù)量充足、能力較高的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、沒有完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施，常見病、多發(fā)病患者不可能有信心留在基層接受診療服務(wù)，這就需要加快培養(yǎng)全科醫(yī)生，并利用多種激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)其留在基層，還需要從放寬醫(yī)藥技術(shù)準(zhǔn)入和使用、落實(shí)對(duì)口支援和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)和簡(jiǎn)化個(gè)體行醫(yī)準(zhǔn)入等多種措施入手，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。作為縣域內(nèi)診療服務(wù)體系“龍頭”和聯(lián)結(jié)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“要塞”，縣級(jí)公立醫(yī)院在基層首診制度落實(shí)中作用重大，需借助縣級(jí)公立醫(yī)院改革東風(fēng)，通過臨床�？平ㄔO(shè)，提升綜合服務(wù)能力，鼓勵(lì)其發(fā)揮常見病、多發(fā)病和急危重癥診療服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)大病不出縣。 急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動(dòng)是分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的路徑。急慢分治強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的層次和布局的合理性和明確性，圍繞醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，構(gòu)建預(yù)防、治療、康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理、臨終關(guān)懷等完整服務(wù)鏈，對(duì)疾病進(jìn)行科學(xué)分類和診斷分期，并對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能進(jìn)行定位，使其協(xié)同配合、高效地提供適宜、連續(xù)的診療服務(wù)。上下聯(lián)動(dòng)則要求構(gòu)建各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同管理疾病和患者的人才、技術(shù)、管理、信息和資金通道，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間協(xié)同性和聯(lián)動(dòng)性，重點(diǎn)在于下沉優(yōu)質(zhì)資源，主要措施包括對(duì)口支援、組建醫(yī)療聯(lián)合體、整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享及建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)等。雙向轉(zhuǎn)診重點(diǎn)在于下轉(zhuǎn)分流穩(wěn)定期、恢復(fù)期或慢性病患者，縮短三級(jí)醫(yī)院平均住院日，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源使用效率。 要點(diǎn)三：加強(qiáng)保障機(jī)制建設(shè)，發(fā)揮規(guī)劃、支付和定價(jià)機(jī)制作用 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度強(qiáng)調(diào)政府在服務(wù)組織、監(jiān)管過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用，當(dāng)前政府管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系三個(gè)最重要的控制閥是規(guī)劃、支付和定價(jià)機(jī)制，《意見》提出應(yīng)建立完善這些機(jī)制。 由于衛(wèi)生發(fā)展和資源配置規(guī)劃對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系布局的引導(dǎo)約束作用，需要從體系布局整體定義各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和功能，當(dāng)前繼續(xù)控制三級(jí)綜合醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，阻止其無序擴(kuò)大發(fā)展對(duì)區(qū)域醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響�；踞t(yī)療保障制度支付目前占公立醫(yī)院6成收入，通過調(diào)整支付方式將對(duì)醫(yī)療供方行為產(chǎn)生較大改變作用，隨著基本醫(yī)保報(bào)銷比率的提高，對(duì)居民的引導(dǎo)作用也在逐步增強(qiáng)，因此推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系支付制度改革將極大引導(dǎo)和改變醫(yī)患雙方診療行為，對(duì)規(guī)范診療秩序產(chǎn)生較大作用。醫(yī)藥價(jià)格是深化醫(yī)改熱點(diǎn)領(lǐng)域之一，建立合理的定價(jià)制度體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量和勞動(dòng)付出是關(guān)鍵，但同時(shí)抑制藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格也是重點(diǎn)。 要點(diǎn)四：找準(zhǔn)突破點(diǎn)，逐步推進(jìn) 《意見》要求各地政府因地制宜，以多種形式推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作，并確定了以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口開展試點(diǎn)。2015年，已有一些地方啟動(dòng)了高血壓和糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作，對(duì)診斷明確的患者提供社區(qū)為主的健康管理和診療咨詢服務(wù)，取得了初步效果。 上述重點(diǎn)慢性病在中國(guó)乃至全球范圍都屬于患病率極高的疾病，患者多、費(fèi)用高，造成嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)，世界衛(wèi)生組織提議各國(guó)建立社區(qū)為主的慢性病管理體系，以節(jié)約資源、避免不必要的住院花費(fèi)。我國(guó)當(dāng)前試點(diǎn)分級(jí)診療的重大慢病防治與管理體系，為分級(jí)診療制度建設(shè)探索了經(jīng)驗(yàn)，可確保2017和2020年分級(jí)診療制度建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 要點(diǎn)五：加強(qiáng)組織宣傳，重視考核評(píng)價(jià) 《意見》提出各地政府應(yīng)將分級(jí)診療制度建設(shè)納入深化醫(yī)改的總體安排，明確部門職責(zé)的基礎(chǔ)上，建立領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)機(jī)制，并研究制定可行的實(shí)施方案�！兑庖姟愤�要求加強(qiáng)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)和社會(huì)宣傳教育工作，引導(dǎo)患者形成科學(xué)有序就診觀念，爭(zhēng)取社會(huì)對(duì)分級(jí)診療制度的理解，為分級(jí)診療制度的實(shí)施營(yíng)造良好的輿論氛圍。 為強(qiáng)化落實(shí)，《意見》提供了分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從基層設(shè)施建設(shè)、縣醫(yī)院發(fā)展建設(shè)、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)、全科醫(yī)生簽約服務(wù)、信息系統(tǒng)整合建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)、慢性病患者規(guī)范化管理和轉(zhuǎn)診、機(jī)構(gòu)間對(duì)口支援等10類20項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估，將為確保2017年目標(biāo)的達(dá)成及各項(xiàng)具體工作任務(wù)的落實(shí)提供有力支撐。 |
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