國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 李滔主任 十二五”期間，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了較好的進展，初步建立了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。然而，隨著改革的深入，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系所存在的一些不完善、不協(xié)調之處也逐步顯現(xiàn)，集中體現(xiàn)在醫(yī)療服務尚未以患者需求為核心布局，醫(yī)療資源和患者過分集中在城市地區(qū)的大型醫(yī)療機構，醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保制度缺乏有效銜接，導致群眾看病難、負擔重，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體運行效率較低。 針對上述問題，國務院辦公廳下發(fā)了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱“意見”)，為新常態(tài)下深化醫(yī)改、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供了一套細致的行動方案，旨在通過醫(yī)療衛(wèi)生服務體系布局調整和各級各類醫(yī)療機構的功能完善，加強資源配置和使用的合理性，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效率，以合理的衛(wèi)生投入標準有效滿足人民群眾基本看病就醫(yī)需求，為全面建設小康社會健康目標的實現(xiàn)提供體系保障。 要點一：理清思路，明確方向 《意見》開篇提出了“按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制”的原則，強調分級診療制度建設必須立足我國經濟社會和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，遵循醫(yī)學科學規(guī)律，理清了分級診療制度建設思路，明確了制度改革的方向。 雖然自改革開放前我國就建立了層次分明的城鄉(xiāng)三級網(wǎng)絡，但當前的分級診療制度有別于分層級的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，本次改革將立足我國實際，堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展原則，圍繞城鄉(xiāng)居民健康需求，從資源布局和體系功能調整入手，通過體制機制改革創(chuàng)新，建立連續(xù)、協(xié)調、整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，引導患者有序就診，且尊重群眾就醫(yī)感受，絕不走強制首診和逐級轉診的道路。 要點二：深刻把握分級診療內涵，處理好改革與發(fā)展關系 《意見》提出分級診療模式應該建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動等四項制度，深入描述了各項制度的內涵與具體要求。 基層首診是分級診療的發(fā)展基礎，沒有一支數(shù)量充足、能力較高的全科醫(yī)生團隊、沒有完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設施，常見病、多發(fā)病患者不可能有信心留在基層接受診療服務，這就需要加快培養(yǎng)全科醫(yī)生，并利用多種激勵機制鼓勵其留在基層，還需要從放寬醫(yī)藥技術準入和使用、落實對口支援和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策、鼓勵社會辦醫(yī)和簡化個體行醫(yī)準入等多種措施入手，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。作為縣域內診療服務體系“龍頭”和聯(lián)結城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的“要塞”，縣級公立醫(yī)院在基層首診制度落實中作用重大，需借助縣級公立醫(yī)院改革東風，通過臨床專科建設，提升綜合服務能力，鼓勵其發(fā)揮常見病、多發(fā)病和急危重癥診療服務功能，實現(xiàn)大病不出縣。 急慢分治、雙向轉診和上下聯(lián)動是分級診療實現(xiàn)的路徑。急慢分治強調醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的層次和布局的合理性和明確性，圍繞醫(yī)學科學規(guī)律，構建預防、治療、康復、長期護理、臨終關懷等完整服務鏈，對疾病進行科學分類和診斷分期，并對各級各類醫(yī)療機構診療服務功能進行定位，使其協(xié)同配合、高效地提供適宜、連續(xù)的診療服務。上下聯(lián)動則要求構建各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)同管理疾病和患者的人才、技術、管理、信息和資金通道，加強機構間協(xié)同性和聯(lián)動性，重點在于下沉優(yōu)質資源，主要措施包括對口支援、組建醫(yī)療聯(lián)合體、整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享及建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺等。雙向轉診重點在于下轉分流穩(wěn)定期、恢復期或慢性病患者，縮短三級醫(yī)院平均住院日，提高優(yōu)質醫(yī)療資源使用效率。 要點三：加強保障機制建設，發(fā)揮規(guī)劃、支付和定價機制作用 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度強調政府在服務組織、監(jiān)管過程中發(fā)揮主導作用，當前政府管理醫(yī)療衛(wèi)生服務體系三個最重要的控制閥是規(guī)劃、支付和定價機制，《意見》提出應建立完善這些機制。 由于衛(wèi)生發(fā)展和資源配置規(guī)劃對于醫(yī)療服務體系布局的引導約束作用，需要從體系布局整體定義各級各類醫(yī)療機構的數(shù)量、規(guī)模和功能，當前繼續(xù)控制三級綜合醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，阻止其無序擴大發(fā)展對區(qū)域醫(yī)療資源配置結構產生不良影響�；踞t(yī)療保障制度支付目前占公立醫(yī)院6成收入，通過調整支付方式將對醫(yī)療供方行為產生較大改變作用，隨著基本醫(yī)保報銷比率的提高，對居民的引導作用也在逐步增強，因此推進基本醫(yī)療保障體系支付制度改革將極大引導和改變醫(yī)患雙方診療行為，對規(guī)范診療秩序產生較大作用。醫(yī)藥價格是深化醫(yī)改熱點領域之一，建立合理的定價制度體現(xiàn)醫(yī)務人員技術含量和勞動付出是關鍵，但同時抑制藥品、耗材、大型醫(yī)用設備檢查治療價格也是重點。 要點四：找準突破點，逐步推進 《意見》要求各地政府因地制宜，以多種形式推進分級診療試點工作，并確定了以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口開展試點。2015年，已有一些地方啟動了高血壓和糖尿病分級診療試點工作，對診斷明確的患者提供社區(qū)為主的健康管理和診療咨詢服務，取得了初步效果。 上述重點慢性病在中國乃至全球范圍都屬于患病率極高的疾病，患者多、費用高，造成嚴重疾病負擔，世界衛(wèi)生組織提議各國建立社區(qū)為主的慢性病管理體系，以節(jié)約資源、避免不必要的住院花費。我國當前試點分級診療的重大慢病防治與管理體系，為分級診療制度建設探索了經驗，可確保2017和2020年分級診療制度建設目標的實現(xiàn)。 要點五：加強組織宣傳，重視考核評價 《意見》提出各地政府應將分級診療制度建設納入深化醫(yī)改的總體安排，明確部門職責的基礎上，建立領導和組織協(xié)調機制，并研究制定可行的實施方案。《意見》還要求加強針對醫(yī)務人員的政策培訓和社會宣傳教育工作，引導患者形成科學有序就診觀念，爭取社會對分級診療制度的理解，為分級診療制度的實施營造良好的輿論氛圍。 為強化落實，《意見》提供了分級診療試點工作考核評價標準，從基層設施建設、縣醫(yī)院發(fā)展建設、全科醫(yī)生團隊建設、全科醫(yī)生簽約服務、信息系統(tǒng)整合建設、遠程醫(yī)療建設、慢性病患者規(guī)范化管理和轉診、機構間對口支援等10類20項指標進行監(jiān)測與評估，將為確保2017年目標的達成及各項具體工作任務的落實提供有力支撐。 |
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