《山海經(jīng).海經(jīng)》卷一記載「結(jié)匈國在其西南,其為人結(jié)胸」。郭璞注「臆前胅出,如人結(jié)喉也!乖
珂以為疑為「今之所謂雞胸」。換言之,結(jié)胸的意思是指胸前突出如雞胸一般。
根據(jù)《傷寒論》對結(jié)胸證的條文提到的證如「心下痛,按之石鞕者」、「作痞」、「心下至少腹鞕滿」、「病正在心下」、「心下必結(jié)」等,都顯示結(jié)胸主要發(fā)生部位在心下的部位。心下,也就是胃的位置附近。結(jié)合《山海經(jīng)》郭璞與袁珂的解釋可以知道,結(jié)胸指的應(yīng)是胃部膨脹、硬,而且突出可見。這也剛好說明對治結(jié)胸的湯方為什麼叫做陷胸,正是要把凸出來的東西陷下去而已。
而根據(jù)《傷寒論》所出處方有大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯。
大陷胸湯用大黃、
芒硝、
甘遂。
大陷胸丸用大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、
杏仁、蜜。
小陷胸湯用黃連、
半夏、栝蔞實。
就胃部膨滿,以及胃附近臟器的相關(guān)位置,胃處附近的膨脹就代表肺呼吸時擴張的空間縮小,換言之,就會有短氣的情況。而這可能是胃本身引起的擴張可能是腸道蠕動不足,或是有東西堆積等等,又或是胸腹部附近其他的病變,原因不一。所以在大陷胸湯、丸上,有短氣煩躁、心中懊憹的情況。而湯、丸的差異,在證上,依傷寒論的條文,大陷胸丸多了項強,項背強直且有汗的證。
從陷胸湯、丸到痞證的處理,差別在於從胃上口以下的消化道整個蠕動的狀況。如果腸道堵塞,造成胃部膨滿、硬,且不大便,則用含大黃、芒硝的處方,又根據(jù)病發(fā)部位,因為在胸正中至下腹按之鞕,用甘遂。但若兼項強者,仍用甘遂,但改用蜜作丸劑。但是若能大便的話,則又不是大黃、芒硝可解。所以當如果問題不在消化道上,卻出現(xiàn)類似的癥狀,則不用大黃、芒硝,但仍需用甘遂。所以十棗湯的證,「下痢嘔逆」,知道不是腸胃堵住不通,但是仍有「心下痞滿鞕」、「短氣」的問題,所以不去甘遂,去大黃、甘遂,並加大棗保護腸胃道。
但是如果鞕的情況,不是一直出現(xiàn),而是有時出現(xiàn)有時不現(xiàn),則此證介於結(jié)胸證與痞證之間。但是《傷寒論》對此條文只說「在心下,按之即痛,其脈浮滑」,無法推知其是否能大便與否,但「脈浮滑」一句則令人玩味。雖然可以說這是相對於「脈沉」而言,但是脈的浮、沉的成因太多,難以推究,可能得由實際的病癥來推敲了。
另外就是「鞕」這個字的意思。鞕當然是「硬」的意思,這可能是按了有抗拒感,或是裡面有東西,又或是按了會痛,病人不願意被按。是不是肌肉痙孿、強直所造成的硬,也很難說。如果是胸腹間範圍的肌肉痙孿、強直,能不能以大小陷胸湯、丸來處理,只怕難說了。
不過到了痞證,腸道能通的情況,反而要偏重於胃部的處理。所以到了瀉心湯,先處理膨滿的癥狀,而瀉心湯類中皆用黃連,可見黃連應(yīng)有助於消去胃部的膨滿。其他則依證加減,譬如用黃連、半夏、黃芩、參處理胃部蠕動與開結(jié),用棗薑草的問題顧及一下營養(yǎng)供給。不過對於
附子瀉心湯(附子要另外先煮去除毒性,用泡的可能會出事)與大黃黃連瀉心湯用沸水泡,與其他生薑/
甘草/半夏瀉心湯用煮的不同。若考慮大黃在《傷寒論》裡面的處理,這些煮法、泡法當有不同的意思,但這已出本文的範圍了。
後記:本文立論的基礎(chǔ)是在於個人意見認為《傷寒論》用藥主要依據(jù)部位而用,以及辨證要基於他覺與自覺的區(qū)別來認。其他的,不知道的,只能說不知道,只能說是臆測了。
醫(yī)案參考:
趙志瑾,《話「結(jié)胸如柔痙」》
「結(jié)胸如柔痙」見於《傷寒論》第135條「結(jié)胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和﹍﹍」。有人懷疑是水熱互結(jié)之結(jié)胸,何以出現(xiàn)項強如柔痙的太陽經(jīng)病變?其實論中提到的「項亦強」、「如柔痙」乃是指病人的自覺癥狀而言,與熱病過程中出現(xiàn)的背強反張,口噤不開之痙癥雖同樣但又不是痙癥之義。本病是水熱互結(jié)胸膈,使上部經(jīng)脈不利,而出現(xiàn)頸項強直的癥狀,臨床亦並非罕見。余會診一病人,姚某某,女,48歲。胸膈劇痛一週不愈,西醫(yī)診為膽囊多發(fā)性結(jié)石,家屬不同意手術(shù),要求中醫(yī)診治。當時病者痛苦呻吟,頭汗出,心下硬滿疼痛,掣及兩脅,右脅更甚。自述頸項強硬,不可左右轉(zhuǎn)動,不可低頭,動則痛苦不堪,伴嘔吐清水,口渴,尿黃,便結(jié),脈弦,舌苔白厚而燥。此癥即屬《傷寒論》之大結(jié)胸癥,水熱之邪互結(jié)的部位較高,而見「項強如柔痙」,取「下之則和」之義,用大陷胸丸加味治療,當晚下黃水稀便 5 次,下後頭項已能轉(zhuǎn)動,
腹痛明顯減輕,心下按之亦軟,復(fù)進攻下藥 2 劑,癥狀基本消失,繼以調(diào)理脾胃,半月痊癒出院。
《靈樞.經(jīng)筋》有「諸痙項強皆屬於濕」、「足太陰筋病,脊反折、項筋急、肩不舉﹍﹍不可左右搖」,說明只要邪氣(特別是水濕)阻滯經(jīng)氣的運行,亦可出現(xiàn)痙證的表現(xiàn),臨床上見到的痙正為必都是熱甚傷津所致,並非見痙就用清熱涼肝、滋陰熄風,當細辨痙之原由!秱摗分小附Y(jié)胸如柔痙,下之則和」的論述,確是經(jīng)驗之談。