醫(yī)患雜談:骨　折

骨　折

　　一、骨折概述由于外力作用或病變使骨的完整性或連續(xù)性遭受破壞，稱骨折。因外力作用而發(fā)生骨折者，稱為外傷性骨折；若骨骼本身已有病變(如骨疽、骨癆、骨瘤等)經(jīng)輕微外力作用而產(chǎn)生骨折者，稱病理性骨折。
　　人體是以骨骼為支架，以關(guān)節(jié)為樞紐，通過肌肉的舒縮活動(dòng)而完成各種動(dòng)作的，一旦骨的完整性或連續(xù)性中斷．肢體就失去穩(wěn)定的支架而不能進(jìn)行正常的活動(dòng)。中醫(yī)學(xué)對骨折很早就有所認(rèn)識(shí)。西周年代(公元前11世紀(jì)至公元前8世紀(jì))《周禮·天官》載有“折瘍”。漢代鄭玄注釋為“豌跌”，宋代王安石注釋為“折骨”。馬王堆出土的漢代《帛書醫(yī)經(jīng)》
　　中記載了“折骨絕筋”、“折骨裂膚”，后者指開放性骨折。
　　“骨折”這個(gè)名稱雖早出自唐代王燾《外臺(tái)秘要》。
　　林如高先生在防治骨折方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，一些重要的治療原則與正骨手法至今仍被廣泛應(yīng)用，如早期無損傷的正確復(fù)位，使骨折療法取得了骨折對位好、愈合快、療程短、功能恢復(fù)好、后遺癥少等顯著效果。
　　一)骨折的分類骨折可根據(jù)發(fā)病的原因、機(jī)理、時(shí)間、是否與外界相通、程度、骨折線的形狀、骨折部位以及骨折的穩(wěn)定性而分類，分類的目的在于掌握其發(fā)生、發(fā)展及其變化的規(guī)律，同時(shí)便于決定其治療方法。
　　1．按發(fā)病的原因分類①外傷性骨折：因外來暴力而造成，如墮墜、跌仆、車禍等原因而發(fā)生的骨折。骨折前．骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用而引起。②病理性骨折：骨質(zhì)原已有病變，如骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等。經(jīng)輕微外力作用甚至無明顯外力作用．而產(chǎn)生骨折者。
　　2．按發(fā)病機(jī)理分類可分為內(nèi)外翻骨折、伸直屈曲骨折、內(nèi)收外展骨折等，由于骨折發(fā)病機(jī)理不同，骨折端移位方向不同，復(fù)位與固定的方法亦有原則性的區(qū)別。
　　3．按發(fā)病的時(shí)間分類①新鮮骨折：骨折發(fā)生后2～3周以內(nèi)就診者。②陳舊性骨折：骨折發(fā)生2～3周以后就診者。
　　4．按骨折端是否與外界相通分類①閉合性骨折：骨折部皮膚未破，骨折端不和外界相通者。此類骨折感染機(jī)會(huì)較少，但由于瘀血蓄積，出血多時(shí)可形成較大的血腫。此種骨折又可分為單純性和復(fù)雜性兩種，單純性骨折者除骨折外，無其他重要軟組織損傷；復(fù)雜性骨折者，除骨折外尚有重要神經(jīng)、m管或肌腱之損傷。②開放性骨折：骨折部皮膚或粘膜破裂，骨折斷端與外界相通。皮膚或粘膜破裂，可由于外力作用引起，也可以由骨折片自內(nèi)部向外穿出而發(fā)生，前者之傷口較后者污染程度嚴(yán)重。開放性骨折的處理較閉合性骨折復(fù)雜，容易發(fā)生感染。
　　5．按骨折的程度分類①不完全骨折：骨質(zhì)僅部分地失去其連續(xù)性或完整性。
　　如兒童青枝骨折，骨膜下骨折或裂紋骨折等。②完全骨折：
　　骨的連續(xù)性或完整性完全中斷，骨折線通過骨膜與骨質(zhì)。使骨斷裂為兩段或多段．骨折斷端發(fā)生移位。
　　6．按骨折線形態(tài)分類①橫形骨折：骨折線與骨干縱軸垂直。②斜形骨折：骨折線與骨干縱軸斜交。③螺旋形骨折：骨折線呈螺旋形。④粉碎形骨折：骨折線兩條以上．使骨骼斷裂成多塊。根據(jù)骨折線的形狀，又可分為“T”形、“Y”形、“米”形骨折等。
　�、萸嘀钦郏汗瞧べ|(zhì)部分?jǐn)嗔讯杏胁糠诌B續(xù)，猶如青枝折斷。⑥嵌入骨折：骨折之?dāng)喽饲恫逵诹硪粩喽藘?nèi)．多發(fā)生在堅(jiān)質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處。⑦壓縮骨折：松質(zhì)骨被擠壓，體積縮小外形改變。
　　7．按骨折的部位分類①骨干骨折：即長骨的骨干(約占長骨3／5)骨折。多發(fā)生在堅(jiān)質(zhì)骨部分。②干端骨折：即長骨兩端骨折，多位于堅(jiān)質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處．如肱骨髁上骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨外科頸骨折等。③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，如肱骨外髁骨折。④骨骺分離：青少年時(shí)期，未融合之骨骺與干骺端因損傷而發(fā)生分離。如橈骨遠(yuǎn)端、肱骨下端之骨骺分離較多見。
　　8．按骨折的穩(wěn)定性分類①穩(wěn)定性骨折：復(fù)位與外固定后，骨折斷端一般不易發(fā)生移位。如橫斷骨折、青枝骨折、嵌入骨折、壓縮性骨折及有鋸齒的小斜面骨折等。②不穩(wěn)定性骨折：移位之骨折斷端經(jīng)復(fù)位后，在外固定下容易發(fā)生再移位。如大斜面骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、缺損骨折等。
　　(二)骨折的愈合骨折的愈合過程目前尚未十分明了。一般可分為消瘀退腫期、接骨續(xù)損期和堅(jiān)骨壯筋期三個(gè)階段，不過這三期之間沒有明顯的界線。
　　1．消癀退腫期骨折初期，損傷部位筋骨及絡(luò)脈均有不同程度斷裂，血離經(jīng)脈，瘀積不散，形成血腫。外部青紫腫脹，斷骨癥狀明顯；內(nèi)部經(jīng)絡(luò)受阻．氣血之道不得暢通．疼痛劇烈．且出現(xiàn)積瘀化熱等證候。
　　此期一般經(jīng)過1～2周時(shí)間．這一時(shí)期應(yīng)內(nèi)服活血祛瘀的藥物，促進(jìn)氣血運(yùn)行，清除凝塊，以利斷骨生新。
　　2．接骨續(xù)損期骨折中期，腫脹瘀阻漸趨消退，斷骨之間血腫漸被骨痂代替，但尚未連接。動(dòng)則作痛。
　　此期一般從傷后半個(gè)月開始至傷后1～2個(gè)月時(shí)間，治療以和營生新、濡養(yǎng)筋骨為主，促進(jìn)骨折斷端愈合。
　　3．堅(jiān)骨壯筋期骨折后期．?dāng)喙请m連而未堅(jiān)，筋骨萎軟無力，肢體功能尚未恢復(fù)，x線拍片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂形成。
　　此期一般從傷后l～2個(gè)月開始，需要2～3個(gè)月時(shí)間，治療宜補(bǔ)養(yǎng)肝腎，強(qiáng)壯筋骨，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，以恢復(fù)正常活動(dòng)與工作能力。
　　(三)影響骨折愈合的因素骨折臨床愈合表現(xiàn)為骨斷端形成緊密連合，局部無明顯壓痛與異�；顒�(dòng)，x線常顯示骨痂形成，骨折線模糊。若骨折復(fù)位不良或固定欠妥，骨折斷端之間發(fā)生重疊、旋轉(zhuǎn)或成角畸形，未能及時(shí)矯正而愈合者，稱為畸形愈合；骨折固定時(shí)間已超過同類骨折愈合所需的最長時(shí)間，而骨痂形成緩慢，不能把骨折端堅(jiān)強(qiáng)連結(jié)，骨折端的骨質(zhì)吸收疏松，邊緣模糊，臨床表現(xiàn)局部仍有腫脹、疼痛及異�；顒�(dòng)，稱為延遲愈合；若骨折端硬化，髓腔封閉，斷端分離，成骨生長停止，臨床表現(xiàn)肢體活動(dòng)時(shí)有假關(guān)節(jié)現(xiàn)象而疼痛不明顯，稱為骨折不愈合。影響骨折愈合的因素很多，歸納起來有以下幾點(diǎn)：
　　1．內(nèi)因(1)年齡：年齡越小，骨組織的再生和塑形能力越強(qiáng)．骨折的愈合也越快，同時(shí)功能恢復(fù)也較好，隨著年齡的增加，骨折愈合時(shí)間也往往相應(yīng)延長。如股骨干骨折．小兒一個(gè)月能基本愈合，成人往往需要3個(gè)月左右，老年人愈合更慢。
　　(2)健康狀況：身體健康，氣血旺盛，骨折愈合較快；健康狀況惡劣。氣血虛弱，骨折愈合延遲。臨床與實(shí)驗(yàn)證明．中藥可調(diào)整機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能，改善健康狀況，促進(jìn)骨折愈合。
　　(3)骨的血液供應(yīng)情況：骨的生長發(fā)育依靠血液濡養(yǎng)，骨折的愈合過程中需要足夠的血液供給，以利骨組織的再生。骨折發(fā)生于血管豐富部位，則愈合較快，如橈骨下端骨折、肱骨髁上骨折。骨折處血液供應(yīng)較差，甚至嚴(yán)重障礙或完全喪失，則骨折可能發(fā)生延遲愈合、不愈合，乃至骨缺血性壞死。常見骨的血液供應(yīng)較差的部位如股骨頸骨折、脛骨中下段骨折、腕舟骨骨折等。一骨有數(shù)段骨折，由于血供受破壞，愈合速度也較慢。
　　2．外因(1)損傷程度：直接暴力造成開放性骨折。大塊骨缺損；外傷或粗暴整復(fù)造成軟組織損傷嚴(yán)重。斷端形成巨大血腫，骨折愈合較慢。嚴(yán)重暴力或手術(shù)破壞了骨膜，骨折愈合亦受影響。骨膜完整的骨折較骨膜破裂的骨折愈合得快。
　　(2)骨折類型：骨折斷端接觸面大的愈臺(tái)較快，如大斜形骨折、螺旋形骨折等；反之，骨折斷端接觸面小的，則愈合較慢，如橫形骨折、小斜形骨折等。
　　(3)骨折對位：骨折斷端對位良好，骨折面接觸緊密。
　　骨折愈合較快。如果骨折斷端對位不良，斷端分離�；驍喽碎g有軟組織嵌入，則愈合較慢，甚至發(fā)生不連接。
　　(4)邪毒感染：骨折處的感染多因開放性創(chuàng)傷或手術(shù)切開復(fù)位所致，感染引起骨折斷端處骨組織破壞，膿液積蓄及毒素吸收．均不利于骨折的修復(fù)，常造成延遲愈合或不愈合。
　　(5)固定與活動(dòng)：合理固定可保持骨折整復(fù)后的位置．防止軟組織損傷和血腫擴(kuò)大，為骨痂的順利生長創(chuàng)造條件．有利于骨折的愈合。但固定勢必限制肢體的活動(dòng)，而活動(dòng)可促進(jìn)氣血運(yùn)行，關(guān)節(jié)活利．增強(qiáng)骨代謝，恢復(fù)肢體功能．是加速骨折愈合的重要因素。超關(guān)節(jié)的“絕對固定”可使骨折愈合遲緩，不合理的活動(dòng)會(huì)影響固定，使骨折部位經(jīng)常承受剪力、旋轉(zhuǎn)力或成角力，骨痂就不能順利生長。因此，固定與活動(dòng)是對立的統(tǒng)一，兩者在骨折治療中都要重視，既要選擇較好的固定方式，又要采取合理的練功方法，動(dòng)靜結(jié)合，相輔相成，才能加速骨折的愈合。

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當(dāng)歸湯(《千金》卷十三注文引《小品方》)