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傷寒雜病:大黃蟅蟲丸證探折

在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇中,漢·張仲景制大黃蟅蟲丸治療干血勞。清·陳修園:“五勞要證須用此,此方世醫(yī)勿驚疑!保1]然而對此大黃蟅蟲丸證條文的理解,歷代注家“驚疑”之處甚多,或細(xì)究文義,或探求醫(yī)理,各抒己見,相互爭鳴,令人目不暇接。本文對大黃蟅蟲丸證注疏文獻(xiàn)進(jìn)行辨析,以加深理解原文含義和指導(dǎo)臨床實踐。
    干血勞的概念和成因
    張仲景曰:“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能食,食傷,憂傷,飲傷,房室傷,饑傷,勞傷,經(jīng)絡(luò)衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血。”此處“干血”,既指一種病理物質(zhì),通常解釋為“瘀血”,但不全等同于“瘀血”,如清·尤在涇說:“干血,血瘀而干也。”[2]清·唐容川也說:“干血與尋常瘀血不同。”[3]干血又指一種病證,因并見于虛勞,故稱之為“干血勞”。
    五勞七傷是如何引起“內(nèi)有干血”呢?首先分析勞傷的原因,明·王肯堂說:“人之飲食起居,一失其節(jié),皆能成傷”[4],指人或因飲食,或因七情,或因房勞,不量才力,勉強(qiáng)而為,積勞成傷。清·李珥臣說:“蓋血脈周流不息,灌溉一身者也。一有勞極諸傷,則血虛而不實,滯血不行,此干血所由積也!保5]即因勞傷日久不愈,經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢而產(chǎn)生瘀血,瘀血停留于體內(nèi)而致干血勞。余無言稱在男子別名曰“血臌”,在女子則名曰“干血勞”[6],似乎男子沒有干血勞。其實男子也有干血勞,如清·程云來說:“婦人虛勞,大半內(nèi)有干血,男子亦間有之。”[7]程門雪也說:“實則干血勞之證,男子每每見之,不獨婦人。”[8]
    干血勞的病理性質(zhì)可概括為瘀血、血虛和血燥,系虛實夾雜之證。如上文李珥臣言因“血虛”而致“滯血”,因“滯血”而致“干血”。再則,清·魏荔彤認(rèn)為“干血”意指“血燥”,他說:“云內(nèi)有干血者,……蓋陰虛血燥,邪火熾盛之證也”[9]。干血勞證屬于虛實夾雜,以何為主呢?金壽山認(rèn)為干血勞“實則以瘀為主,不足以虛為主[10],程門雪則認(rèn)為本證是“大虛致實”[8]。張仲景原文謂“極虛”,在極虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)實證,是以虛證為主,分辨虛實主次,以便正確制定治療方法。
    干血勞的證候及分析
    關(guān)于干血勞的證候表現(xiàn),張仲景曰:“肌膚甲錯,兩目黯黑!背涕T雪認(rèn)為這是必見癥狀,而且“每兼少腹脹痛而硬,上有青紫盤文,指甲多灰白色。”[8]余無言說:“推其證狀,必然腹?jié)M堅硬,臍部突出,腹皮青筋暴露,若有蛛網(wǎng),甚或少腹下,有郁血性肝紫之斑點。因脾胃氣弱,不能飲食,必致虛極羸瘦,四肢干枯,形消肉削。”[6]歸納起來,干血勞的主要證候表現(xiàn)為:虛勞嬴瘦,腹?jié)M而硬,少腹攣急,拒按或按之不減,飲食減少,皮膚干澀,甚則甲錯,面色萎黃或灰滯,兩目黯黑,舌有瘀斑或瘀點,脈沉澀。
    五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食清·徐彬說:“五勞者血氣肉骨筋各有虛病也,然必由脾胃受傷而虛乃難復(fù),故虛極則瘦,大肉欲脫也;腹?jié)M,脾氣不行也;不能飲食,胃不運(yùn)化也。”[11]這是持脾胃虛弱說,指各種虛勞病必然損及脾胃,使脾胃虛弱,則受納、運(yùn)化功能障礙,氣血虧損,不能榮養(yǎng)肌膚,故形體消瘦。而有些醫(yī)家則認(rèn)為與瘀血內(nèi)停有關(guān),如明·王肯堂:“按虛勞發(fā)熱,未有不由瘀血者!保4]清·喻昌也說:“羸瘦不能飲食,全是營血瘀血積胃中,……所以五臟中土之灌溉而虛極也!保12]肌膚甲錯清·李珥臣說:“血干則不能充身,澤毛,營潤肌肉,故致甲錯(謂皮聚而肉厚,如衣甲然。又名魚之生甲,而錯雜于身體也)!保5]清·徐彬說:“若其人內(nèi)有血在傷時溢出于回薄之間,干而不去,故使病留連其外,證必肌膚甲錯,甲錯者,如鱗也。”[11]清·魏荔彤說:“肌膚甲錯,血亡也!保9]由此可見,因血虧于內(nèi),加之瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),血液運(yùn)行不暢,肌膚失卻滋潤,故癥見肌膚干澀枯槁,如鱗甲之相錯。
    兩目黯黑何謂“兩目黯黑”?一種注釋是指兩目周圍呈青黑色,如程門雪說:“黯黑見于目圈”[8],近人多贊同此種觀點;另一種注釋為兩目視力下降,如清·李珥臣說:“肝藏血,開竅于目,目得血而能視。血干,則不能榮養(yǎng)其目,故兩目黯黑”[5],清·何夢瑤也說:“面目黑黯無光!保13]清·吳謙也說:“內(nèi)有干血,……兩目不榮,黯黑不明也。”[14]在臨床上,干血勞既可出現(xiàn)視物模糊,又可見目眶黯黑。同樣因內(nèi)有干血,故目失所養(yǎng)而黯黑不清。
    “緩中補(bǔ)虛”含義之爭議
    大黃蟅蟲丸證條文“緩中補(bǔ)虛”句是千古疑難,歷代注家對其真實含義的意見分歧最大,或從文義,或從醫(yī)理,或?qū)徸C定法,或?qū)彿蕉ǚ,從各個層次來闡釋“緩中補(bǔ)虛”的實質(zhì),F(xiàn)將各種觀點分述分下。
    1“緩中補(bǔ)虛”是補(bǔ)益之法
    因為干血勞屬于虛勞病,故用補(bǔ)益方法治療。如清·陳修園說:“干血致勞窮原委,緩中補(bǔ)虛治大旨!保1]還說:“凡里急由于干血者,以法緩其中;虛羸由于血者,以法補(bǔ)其虛!保15]但干血勞證虛中有實,大黃蟅蟲丸也非為純補(bǔ)虛之劑,因此,“緩中補(bǔ)虛”不應(yīng)等同于純粹的補(bǔ)法。
    2“緩中補(bǔ)虛”指“以攻為補(bǔ)”
    多數(shù)注家持此觀點,認(rèn)為干血勞由于瘀血留于體內(nèi),瘀血不去,新血不生,并且認(rèn)為大黃蟅蟲丸是攻瘀血之峻劑,俟瘀血去,則新血和生,本方起間接作用,使其達(dá)到以攻為補(bǔ)的目的,如余無言說:“此屬虛中之實證,乘其脾胃未敗而攻之,可十治十全。若不與攻瘀,則胃氣一絕,無能為力矣。故仲景以大黃蟅蟲丸主之。蓋特以攻為補(bǔ)者也”[6]。清·李珥臣說:“大黃蟅蟲丸皆攻下之藥,而云緩中補(bǔ)虛何也?蓋干血不去,則新血不生,攻邪即以養(yǎng)正也”[5]。清·張璐也說:“舉世皆以參、芪、歸、地等補(bǔ)虛,仲景獨以大黃、蟅蟲等補(bǔ)虛。”[16]從大黃蟅蟲丸方藥組成來分析,功效以攻瘀去實為主,但卻冠以“緩中補(bǔ)虛”之名,頗為費(fèi)解。
    3“緩中補(bǔ)虛”系傳寫之誤
    清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中說:“‘緩中補(bǔ)虛’四字當(dāng)‘不能飲食’之下,必是傳寫誤!闭J(rèn)為:“五勞所傷,久之令人極虛羸瘦,腹中虛滿,不能飲食,宜緩中補(bǔ)虛,如前之建中等方也。”并且指出:“似此干血之證,非緩中補(bǔ)虛之劑所能治,故主以大黃蟅蟲丸攻熱下血,俾瘀積去而虛勞可復(fù)也。”[14]吳謙此段文字勘誤,既大膽又似乎循乎醫(yī)理,姑且存觀,惜鮮聞及后世共鳴者。
    4“緩中補(bǔ)虛”乃“緩用補(bǔ)虛”
    此派注家根據(jù)干血勞證虛中有實,宜先攻其實,再補(bǔ)其虛,因而揣測條文中“緩中補(bǔ)虛”是“緩用補(bǔ)虛”之誤。程門雪說:“一切虛勞羸極之時,但見干血之象,便當(dāng)先用通潤之劑如大黃蟅蟲丸者,潤以濡其干,通以去其瘀,然后方可用補(bǔ)虛之品。否則干血不去,新血不生,藉寇兵而資敵糧,殊非良計。‘緩中補(bǔ)虛’四字,乃緩用補(bǔ)虛誤,意謂虛勞而見干血者,當(dāng)先去其實,實去方可補(bǔ)虛,故用緩用!裳刃,可用麥冬湯、炙甘草湯,以及歸脾湯、四物湯等補(bǔ)而潤之,則緩用補(bǔ)虛之治矣!保8]清·張璐說:“待干血行盡,然后純行緩中補(bǔ)虛收功!保16]也主張先攻后補(bǔ)。
    5“緩中補(bǔ)虛”意峻劑丸服
    李克光主編《金匱要略講義》認(rèn)為:“大黃蟅蟲丸……為久病血瘀的緩方。因取其攻補(bǔ)兼施,峻劑丸服,意在緩攻,達(dá)到扶正不留瘀,祛瘀不傷正的作用,故曰‘緩中補(bǔ)虛’。”[17]大黃蟅蟲丸組成畢竟是以攻擊之品為主,而五勞虛極者不宜猛攻,故取峻劑丸服,緩消緩散,以期祛瘀不傷正。但如此注釋“緩中補(bǔ)虛”總覺牽強(qiáng)。
    大黃蟅蟲丸方義分析
    《素問·至真要大論》曰:“堅者削之,……留者攻之,燥者潤之!奔磳詫嵳呦魅踔糁拐吖シブ,干燥者濡潤之,是大黃蟅蟲丸治療干血勞的理論依據(jù)。根據(jù)干血勞的病理性質(zhì)為瘀血、血虛和血燥,治療以活血祛瘀為主,輔以養(yǎng)血潤燥,故清·尤在涇說:“此方潤以濡其干,蟲以動其瘀,通以去其閉,而仍以地黃芍藥、甘草和養(yǎng)其虛!保18]
    大黃蟅蟲丸以大黃蕩下逐瘀為君,清·何夢瑤還認(rèn)為大黃“以折上炎之勢也”[13];蟅蟲破血通絡(luò)為臣,配水蛭虻蟲、蠐螬“以蠕動啖血之物行死血”[4],“四蟲之用,大同于瘧病中治瘧母之鱉甲煎內(nèi)用五蟲破積行血,此物此志也!保19]合以干漆、仁增強(qiáng)活血祛瘀之功;佐以黃芩清熱,“驅(qū)游熱而堅腸胃也”[19];杏仁利氣,芍藥、地黃、白蜜滋陰潤燥養(yǎng)血。芍藥、甘草還有“扶脾胃,解藥毒”作用[20]。甘草調(diào)和諸藥,“恐藥力猛峻,甘草緩之”[5]。酒服以行藥勢為使藥。共奏活血祛瘀、養(yǎng)血潤燥之功。
    關(guān)于大黃蟅蟲丸的制劑和服法,張仲景曰:“煉蜜和丸小豆大,酒飲服五丸,日三服!敝瞥赏鑴,而且每次用量小,冉雪峰認(rèn)為此系“重藥輕投,緩緩斡旋”[21],峻劑丸服,意在緩攻。
    臨床運(yùn)用大黃蟅蟲丸時,要注意兩點:(1)本方主要用于治療干血勞,非一般虛勞病,如清·顧松園指出:“此方乃攻擊之劑,因干血而設(shè),非虛勞常用之方,若見之不真而誤投,多速之?dāng)酪。”?2](2)本方治療干血勞時,可以單用,也可配合其他扶正之劑。如清·喻昌說:“血結(jié)在內(nèi),手足脈相失者宜之,兼入瓊玉膏(朱丹溪方,含生地汁、白茯苓、白蜜、人參)潤補(bǔ)之劑,尤妙”[12],清·唐容川也說:“如膽識不及,可以滋補(bǔ)之藥送下此方,亦調(diào)停之一術(shù)”。[3]證之臨床,確屬忠告之言。
    結(jié)語
    由于《金匱要略》成書年代久遠(yuǎn),文字訛脫衍倒,文義晦澀難懂,醫(yī)理隱略不現(xiàn)。這些因素在大黃蟅蟲丸證條文均有體現(xiàn),因此歷代注家考據(jù)疏證,發(fā)微探幽,闡釋醫(yī)理,各抒己見,導(dǎo)致同一術(shù)語概念,在不同時代的不同注家注釋中存在不同的內(nèi)涵和外延,這也促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)的爭鳴和發(fā)展。筆者通過對原著和后世注家文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)和探討,進(jìn)一步理解了干血勞的概念及成因、大黃蟅蟲丸的組方用法之妙,乃至信服本方是治療干血勞的良方。至于條文中“緩中補(bǔ)虛”的實質(zhì)含義以及大黃蟅蟲丸是否為“緩中補(bǔ)虛”之劑,筆者認(rèn)為仍值得深入探討。
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