原發(fā)性
肝癌病論治
原發(fā)性肝癌；因發(fā)病急，進(jìn)展迅速，治療棘手而享有“癌中之王”，“急性癌”之稱(chēng)。肝癌高發(fā)于非洲東南部和東南亞。我國(guó)多見(jiàn)于江蘇、福建、廣東、廣西等東南沿海。而英、美（阿拉斯加除外)、北歐、加拿大、澳大利亞則為低發(fā)地區(qū)。就死亡率而言，在我國(guó)肝癌為第4位。每年大約有11萬(wàn)人死丁肝癌，其中男性8萬(wàn)，女性3萬(wàn)，約占全世界肝癌死亡率的45％。
肝臟是人體最大的重要實(shí)質(zhì)性臟器，一般左右徑為，前后徑為15mm，上下徑為6em，重約1500克。正常肝臟外觀是紅褐色，質(zhì)軟而脆。肝上界位于右側(cè)第5肋問(wèn)，下界一般不超過(guò)肋弓。肝臟一般分為五葉四段，即左外葉，左內(nèi)葉，右前葉，右后葉和尾狀葉，右外葉和右后葉又各分為上下兩段，這些肝葉、肝段的劃分，對(duì)于肝臟腫瘤病的定位診斷和開(kāi)展手術(shù)切除腫瘤均有重要的臨床意義。
1.病因病理原發(fā)性肝癌的主要病理類(lèi)型有3種。即肝細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)，膽管細(xì)胞癌與混合型肝癌。在我國(guó)和日本，肝細(xì)胞癌約占90％以上。肝癌的發(fā)病主要與下列因素有關(guān)。
（1)
病毒性肝炎目前研究表明，與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎有乙型原發(fā)性肝癌、丙型（HCV)與丁型（I{DV)3種。我國(guó)肝癌病人中約90％有HBV背景。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院住院肝癌病人中。HBsAg（乙型肝炎表面抗原)陽(yáng)性率為69.1％，抗核心抗體)陽(yáng)性率為7 2.1％。
（2)黃曲霉毒素黃曲霉毒素自20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)以來(lái)，已多次在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)黃曲霉毒素可誘發(fā)肝癌，我國(guó)肝癌高發(fā)區(qū)（江蘇啟東縣)成人每日攝人黃曲霉毒素AFBl（12 7.3 ng／kg)明顯高于肝癌低發(fā)區(qū)（0.6 ng／kg)。我國(guó)
流行病學(xué)資料顯示，食用花生、玉米多的地區(qū)就是肝癌的高發(fā)地區(qū)，這是因?yàn)榈闹饕獊?lái)源為霉變
花生油及玉米。資料還提示黃曲霉毒素與乙肝病毒有協(xié)同作用。
（3)亞硝胺類(lèi)化合物亞硝胺類(lèi)化合物是一種已知的強(qiáng)烈致癌物，雖然目前尚不能完全肯定亞硝胺為人類(lèi)肝癌的直接病因，但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，它比其他致癌物的發(fā)病率高，也可誘發(fā)肝癌。
�。�4)飲用水污染根據(jù)我國(guó)大量流行病的調(diào)查顯示，飲用水污染與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。在江蘇啟東縣和海門(mén)縣，上海的南江縣等肝癌高發(fā)區(qū)即提示長(zhǎng)期飲宅溝水、溏水者其肝癌死亡率明顯高于飲用井水者，這可能是由于宅溝水、溏水中所含的有機(jī)致癌物如六氯苯、氯仿等濃度過(guò)高所致。
�。�5)遺傳因素臨床上發(fā)現(xiàn)有部分肝癌患者有家族史。啟東縣曾對(duì)例肝癌家族進(jìn)行分析研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4 1.59％的家族中出現(xiàn)兩例以上的肝癌，有22戶(hù)家庭中，祖孫三代連續(xù)出現(xiàn)肝癌病例，即使離開(kāi)原住地20年以上的家族成員中，肝專(zhuān)病論治癌發(fā)病率也無(wú)下降趨勢(shì)，對(duì)此醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為，這可能與人體的遺傳基因有關(guān)。這有待進(jìn)一步證實(shí)。
2.肝癌臨床癥狀及體征
發(fā)熱、消瘦、乏力、肝區(qū)痛、納差、腹脹、
腹瀉、
黃疸為中晚期肝癌的常見(jiàn)癥狀，而肝臟腫大及其他
肝硬化表現(xiàn)如肝掌、蜘蛛痣、紅血管痣、腹壁淺靜脈曲張是中晚期肝癌的主要體征及表現(xiàn)。
3.治療因肝癌起病急、病程短促，如治療效果不佳，一般生存期僅為4～6個(gè)月。
手術(shù)治療仍是目前治療中早期肝癌最為有效的方法。小肝癌手術(shù)切除的5年生存率可達(dá)60％～70％。但臨床能根治切除的肝癌僅為10％左右。肝動(dòng)脈栓塞化療、放射治療。
導(dǎo)向治療、無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療、微波治療、激光治療、氬氦刀治療已廣泛的開(kāi)展。而肝臟移植也在探索中。
二、中醫(yī)藥治療1.病因病機(jī)原發(fā)性肝癌屬中醫(yī)“肝積”、“瘢瘕
積聚”、“
臌脹”、"’癖黃“等范籌。如《靈樞·邪氣臟腑病形》謂：”肝脈……微急為肥氣，在脅下若覆杯�！爸嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為肝癌的病因病機(jī)主要是情志抑郁、臟腑失調(diào)、
氣血虛弱、內(nèi)熱寒盛、飲食不消、脾虛濕困、濕郁化熱熏蒸而成黃疸，氣滯血瘀久之而成肝積。清林開(kāi)燧在《活人錄匯編》中指出：”肝之積為肥氣，蓋由郁怒傷肝，肝氣不能條達(dá)，使生陽(yáng)之氣，抑而不升，郁滯于左右兩脅之間，形原發(fā)性肝癌如覆杯，積成肥厚之氣，……日久乘虛攻發(fā)心脾之際，窘迫為痛，因而惡心嘔逆，妨礙飲食……中滿(mǎn)傳為臌脹而死�！坝喙鹎逯魅握J(rèn)為：肝癌的發(fā)病機(jī)理除上述因素外，特別強(qiáng)調(diào)脾腎功能失調(diào)引起諸病學(xué)說(shuō)。他指出，肝為
將軍之官，屬木，喜柔而惡剛，喜疏泄而惡抑郁，只有氣血充足，氣機(jī)條達(dá)，三焦順暢，肝的功能才能正常，反之就會(huì)出現(xiàn)肝臟疏泄失常，氣滯血瘀，久之則成肝積，肥氣，也就容易發(fā)展成肝癌。他十分崇尚金李呆的”內(nèi)傷脾胃、百病由生“的脾胃學(xué)說(shuō)及明代李中梓脾腎先后天根本論學(xué)說(shuō)。他認(rèn)為，氣是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力和源泉，它既是臟腑功能的表現(xiàn)，也是臟腑活動(dòng)的產(chǎn)物。因此，氣與人體的病理變化，就有非常密切的關(guān)系，而內(nèi)傷病的形成，就是氣不足的結(jié)果。而氣之所以不足，實(shí)由脾
胃損傷之所致，正所謂”脾胃之所既傷，而元?dú)庖嗖荒艹�，而諸病之氣由生也�！啊卑补葎t昌，絕谷則亡，‘“治肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾�！薄叭酥笟�，猶樹(shù)之有根，枝葉雖枯槁，根本將再生。有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。
余主任在服膺李杲之學(xué)說(shuō)，重視脾胃論的同時(shí)，也十分強(qiáng)調(diào)先天腎之重要作用。他認(rèn)為，腎為先天之本，”受五臟六腑之精而藏之�！叭梭w五臟六腑需先天之精源源不斷濡養(yǎng)，才能水火”既濟(jì)“（這里的水火，即人體之陰陽(yáng))。他在強(qiáng)調(diào)腎陰，腎陽(yáng)之重要性時(shí)，常引用
張介賓力倡的”陽(yáng)非有余，陰常不足“之論。因而在治療肝癌疾病時(shí)，常用健脾益腎、輔以解毒化瘀之中藥。他強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾腎，達(dá)人體陰陽(yáng)平衡，百病乃治。這就是他首倡的并被中醫(yī)腫瘤界廣泛采用的扶正祛邪之大法。在處方用藥中，他十分強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性。
察色按脈，先別陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱，以斟酌攻補(bǔ)之法則。他指出：”正氣與邪氣勢(shì)不兩立，一勝則一負(fù)。邪氣日專(zhuān)病論治倡，正氣日削，不攻去之，喪之從速矣。然攻之太急，正氣轉(zhuǎn)移，初中末之三法不可不講也。初者，病邪初起正氣尚強(qiáng)，邪氣較淺，則任受攻。中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)。末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。蓋積之為義，日積月累，非伊朝夕，所以去之。亦當(dāng)有漸。大亟則傷正，正傷則不能運(yùn)化，而邪反固矣。“（二)辨證分型治療1.
肝胃不和型癥狀：性情急躁、兩脅脹滿(mǎn)，胸悶不舒，食欲不振。惡心噯氣，舌質(zhì)紅，苔黃或苔白，脈弦細(xì)。
治法疏肝和胃、降逆止嘔。
方藥
柴胡舒肝散加減柴胡12g，
郁金15g，炒
白術(shù)15g，生苡仁15g，生
黃芪，炒
萊菔子15g，
茯苓15g，
旋覆花12g，
元胡15g，
當(dāng)歸，八月扎15g，
木香9g，
厚樸9g，
砂仁6g，焦三仙30g，白英15g，
土茯苓2.氣滯血瘀型癥狀：胸脅脹滿(mǎn)，刺痛難忍，脅下痞塊，推之不移，納呆少食，噯氣
呃逆，便于尿少，舌質(zhì)青紫或暗紅夾瘀斑，脈弦滑或弦細(xì)。
治法：活血化瘀，行氣
止痛方藥：
膈下逐瘀湯加減生芪15g，
桃仁12g，
牡丹皮12g，
赤芍12g，八月扎，
凌霄花15g，郁金15g，元胡15g，白
僵蠶12g，炒蜂房，
貓爪草15g，
三七分粉（沖)3g，炒菜菔子15g，綠萼梅，土茯苓15g，
白花蛇舌草原發(fā)性肝癌3.濕熱結(jié)霉型癥狀：目膚黃染、午后低熱、口苦口干、不思飲食、暖氣惡心，脘腹脹滿(mǎn)，便于尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈細(xì)滑或細(xì)數(shù)。
治法：清熱利濕，健脾和胃方藥：
三仁湯，
藿香正氣丸加減
杏仁9g，
白蔻仁12g，生苡仁15g，藿香15g，
佩蘭15g，清
半夏10g，
陳皮12g，厚樸12g，
滑石（包煎)15g，生
甘草6g，
通草12g，
黃連12g，生白術(shù)15g，
火麻仁12g，茯苓，炒
萊菔子15g，白英15g，
白花蛇舌草15g，
茵陳4.肝
腎陰虛型癥狀：形體消瘦、胸脅隱痛、煩熱口干、低熱
盜汗、腰膝酸軟、便干尿少、舌質(zhì)紅少苔、脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎
柔肝方藥：六味
地黃丸、
健脾益腎沖劑加減生黃芪15g，炒白術(shù)15g，
枸杞15g，
女貞子15g，炒
杜仲12g，
山萸肉20g，淮
山藥15g，
丹皮10g，茯苓15g，
澤瀉，
白芍15g，綠萼梅15g，白英15g，藤梨根15g，元胡，
密蒙花余主任在肝癌辨證分型中，十分重視濕熱結(jié)毒型。他強(qiáng)調(diào)指出，在中晚期肝癌患者中，濕熱結(jié)毒型約占30％～％，此型患者切忌用大溫大補(bǔ)之品。雖然其病因大多為肝木克脾土，久之脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，蘊(yùn)久化熱，但此時(shí)的主癥為濕熱困脾，因而治療時(shí)一定要首先重用芳香化濁、清熱利濕之品，適當(dāng)輔以健脾藥物如炒白術(shù)、生苡仁等。待濕去熱除后再重用健脾藥物。如先過(guò)多投入補(bǔ)氣健脾藥物，則因濕熱困脾，虛不受補(bǔ)。同時(shí)補(bǔ)益之品過(guò)多有專(zhuān)病論治皤邪之嫌，往往引起愈補(bǔ)濕熱愈重的病狀。
三、中西醫(yī)結(jié)合治療（一)手術(shù)為主的綜合治療、中早期肝癌，尤其是直經(jīng)小于5cm的孤立腫物，只要無(wú)手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)首選手術(shù)為主治療。小肝癌切除后5年及年生存率分別達(dá)6 6.3％及4 8.9％（上海醫(yī)大肝癌研究所)，部分不能切除的肝癌經(jīng)綜合治療腫物縮小后再切除，生存率Lf￡達(dá)60％。這是目前任何治療方案所不可比擬的。
而部分術(shù)后肝癌患者又不可避免的發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，岡此，為防止術(shù)后肝癌患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時(shí)輔以中藥治療，對(duì)鞏固提高手術(shù)療效十分有益。
余桂清主任強(qiáng)調(diào)：術(shù)后患者大多氣血耗傷，元?dú)獯髶p，煽邪乘虛而入，故出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移之弊。中醫(yī)治療應(yīng)以舒肝健脾，調(diào)理氣血，化瘀抗癌為主。術(shù)后基本方：
生黃芪30g，炒白術(shù)15g，生苡仁15g，炒萊菔子15g，佚苓15g，八月扎15g，炮
山甲10g，當(dāng)歸12g，
紅花12g，
桃仁9g，丹皮12g，炒蜂房6g，
貓爪草12g，白英15g，白花蛇舌草隨癥加減：
黃疽加茵陳15g，佩蘭15g，黃連12g；腹脹加厚樸12g，木香12g，焦三仙30g；疼痛加
徐長(zhǎng)卿15g，元胡15g，
烏藥12g；
腹水加
鼠婦9g，
豬苓15g，茯苓15g；發(fā)熱加
銀柴胡12g，夏枯：草15g，丹皮12g。
－－－－－－－－－－－其實(shí)治療的方法很多。只是未被我們認(rèn)識(shí)到而已。大千世界有生就有克！
