傷寒雜病:謹(jǐn)察間甚 以意調(diào)之——《傷寒論》第172條辨析

《傷寒論》第172條云：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之�！�黃芩湯所治療病證之病機(jī)是否是條文所言之“太陽與少陽合病”？如果是治療太陽少陽合病為何無太陽之用藥而處以黃芩湯？一直是歷代醫(yī)家爭論的焦點(diǎn)。
　　僅憑黃芩湯以方測證有失真諦
　　有的醫(yī)家認(rèn)為此條之太陽少陽合病究其實(shí)質(zhì)仍為半表半里證，用黃芩湯以和解，如成無己云：“此太陽少陽合病，下利為在半表半里，故與黃芩芍藥以和解之。”其后醫(yī)家對此早有疑問，如汪琥云：“按上黃芩湯，成氏既云和解半表半里之邪，及其注方中藥味，止云斂補(bǔ)固腸胃之氣弱，而不及解表，何也？”認(rèn)為“蓋太少合病，而至自利，則在表之寒邪，悉郁而為里熱矣”，實(shí)際上是只局限在少陽里熱而用“在表之寒邪悉郁而為里熱”生硬的解釋“太陽與少陽合病”。許宏在《金鏡內(nèi)臺方議》中講：“太陽與陽明合病，自下利者，為在表，當(dāng)與葛根湯汗之。陽明與少陽合病者為在里，與承氣湯下之。太陽與少陽合病者，自下利，為在半表半里，與黃芩湯以和解之。故與黃芩為君，以解少陽之里熱，苦以堅(jiān)之也。芍藥為臣，以解太陽之表熱，而行營氣，酸以收之也�！庇命S芩清少陽里熱、芍藥解太陽表熱來自圓其說，但遍觀《傷寒論》仲景用芍藥并無解表之用，誠如汪琥所云：“吾恐芍藥無桂枝，不能走表，若云解太陽表熱而行營氣，牽強(qiáng)紐合，殊悖于理�！倍�且《傷寒論》用芍藥在《名醫(yī)別錄》之前，多本于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《神農(nóng)本草經(jīng)》載芍藥“味苦，主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”，并無解表之用。
　　清代醫(yī)家葉天士在《幼科要略》中說：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也。寒邪深伏，已經(jīng)化熱，昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清里熱，熱伏于陰，苦味堅(jiān)陰，乃正治也。”其后不少醫(yī)家受溫病學(xué)派的影響，并由黃芩湯方藥分析入手以方釋證，認(rèn)為本條之太陽少陽合病應(yīng)釋作少陽病影響太陽病，如近代傷寒名家李克紹說：“太少合病之膚熱，乃少陽相火內(nèi)郁所致。外泛肌膚則發(fā)熱，內(nèi)郁腸胃則嘔利�！备叩仍盒！斗絼�學(xué)》教材中亦把黃芩湯作為清臟腑熱之方劑列于芍藥湯之下進(jìn)行比較。但臨床上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之急性腸炎者病初即下利兼見寒熱表證，太少合病之發(fā)熱亦全非里熱達(dá)表所致。因此說，不能僅憑黃芩湯之方藥來揣摩第172條仲景之本意，而應(yīng)結(jié)合《傷寒論》全文來求真。
　　合病分間甚 治療著意調(diào)
　　“合病”是指二經(jīng)或者三經(jīng)的證候同時出現(xiàn)，證情常偏重于一經(jīng)�！秱�寒論》中關(guān)于“合病”的證治主要有第32、33條太陽陽明合病之葛根湯與葛根加半夏湯、第36條太陽陽明合病之麻黃湯、第172條太陽少陽合病之黃芩湯與黃芩加半夏生姜湯、第219條三陽合病之白虎湯、第256條陽明少陽合病之大承氣湯，第32條云：“太陽與陽明合病者，必自下利。葛根湯主之。”此下利乃太陽表邪郁閉過重而至津液輸布不利下趨大腸所致，太陽陽明合病的重點(diǎn)在于太陽，故處葛根湯以解太陽表邪。第36條云：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯�！碧�陽與陽明均可見喘的癥狀，但與胸滿同時出現(xiàn)，便是因于風(fēng)寒外束、肺氣不利，病之重點(diǎn)在太陽，故處以麻黃湯。第219條云：“三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁、面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”腹?jié)M、身重、口不仁、面垢、譫語、遺尿皆是熱壅陽明而致，可見此三陽合病的重點(diǎn)在于陽明里熱熾盛充斥內(nèi)外，涉及太陽與少陽，故處以白虎湯以解陽明里熱。仔細(xì)分析這些條文便可發(fā)現(xiàn)仲景對于合病的治療，其關(guān)鍵便在于分析合病癥狀的基礎(chǔ)上尋求合病的病機(jī)重點(diǎn)，并針對重點(diǎn)而行先治之法。
　　關(guān)于治療重點(diǎn)及其治療先后的問題，《傷寒論》第104、106、164、356、372條等多有體現(xiàn)，如第106條“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”第164條“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝湯，攻痞，宜大黃黃連瀉心湯�！钡�372條“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯�！倍际切斜砝锘蛳然蚝蟛煌�步之法�！端貑枴�標(biāo)本病傳論》曰：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之。間者并行，甚者獨(dú)行�！薄额惤�(jīng)》曾注曰：“間者，言病之淺，甚者，言病之重也。病淺者，可以兼治，故曰并行。病甚者，難容雜亂，故曰獨(dú)行�！敝倬搬槍Σ∏檩p重的“間”、“甚”采取“并行”或“獨(dú)行”的治療思想原則和方法多秉承于《內(nèi)經(jīng)》。
　　《傷寒論》第172條之本意確為“太陽與少陽合病”，而并非僅為里、為半表半里之說，此條關(guān)于太陽與少陽合病的論述亦如同《傷寒論》中其它合病的論述方式，對合病的癥狀描述僅擇其要其甚其急，如果此條不是突出“下利”之急而顯病機(jī)之重點(diǎn)在少陽，便是第146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”之少陽病兼太陽病了，正如柯琴所言：“凡太少合病，邪在半表者，法當(dāng)從柴胡桂枝加減。此則熱yin于內(nèi)，不須更顧表邪。”此條太陽少陽合病之治療原則和方法亦如同《傷寒論》中其它合病，抓住重點(diǎn)病機(jī)，先治其要，故處黃芩湯以結(jié)少陽里熱。