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婦產(chǎn)科學(xué):第二節(jié) 內(nèi)生殖器

包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢,后二者常被稱為子宮附件(圖3.4)圖3 女性盆腔縱切面觀圖4 女性盆腔上面觀一、陰道為性交器官及月經(jīng)血排出與胎兒娩出的通道,呈扁平管狀,外窄內(nèi)寬,頂端有子宮頸凸出,環(huán)繞子宮頸周圍的部分,稱“陰道穹窿”。分為前后左右四個部分,以后…

包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢,后二者常被稱為子宮附件(圖3.4)

圖3 女性盆腔縱切面觀

圖4 女性盆腔上面觀

一、陰道

為性交器官及月經(jīng)血排出與胎兒娩出的通道,呈扁平管狀,外窄內(nèi)寬,頂端有子宮頸凸出,環(huán)繞子宮頸周圍的部分,稱“陰道穹窿”。分為前后左右四個部分,以后穹窿較深。陰道前壁長約7~9cm,以一層較薄的疏松結(jié)締組織與尿道及膀胱相隔。后壁長約10~12cm,上段僅有很薄的組織(僅有陰道壁和子宮直腸陷凹的一層腹膜)和腹腔隔開,中段為一層較薄的疏松結(jié)締組織與直腸相隔,上段和出口與直腸及會陰相毗鄰。陰道粘膜有很多皺折,粘膜下肌肉層及疏松結(jié)締組織,伸展性很大。陰道粘膜無分泌腺,細(xì)胞含有糖元,經(jīng)陰道桿菌分解后產(chǎn)生乳酸,使陰道保持一定的酸度(pH4.5),有防止致病菌繁殖的作用。陰道上皮細(xì)胞受卵巢性激素的影響而發(fā)生周期性變化。因此,將脫落的陰道上皮細(xì)胞作涂片染色檢查,是了解卵巢功能的方法之一。

二、子宮

是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的器官,位于骨盆腔中央,在膀胱與直腸之間,如倒置、前后略扁的梨形,子宮大小與年齡及生育有關(guān),未產(chǎn)者約長7.5cm、寬5cm、厚3cm,子宮可分為底、體與頸三個部分,上三分之二為“子宮體部”;體的上部兩側(cè)輸卵管入口線以上稍隆突部為“子宮底部”,下三分之一為“子宮頸部”,子宮頸下半部伸入陰道稱“宮頸陰道段”,上半部為“宮頸陰道上段”。宮腔呈倒置三角形,深約6cm,上方兩角為“子宮角”,通向輸卵管。下端狹窄為“峽部”,長約1cm,其下通向?qū)m頸管(圖5)。峽部上界因解剖上較狹窄,有人稱之為“宮頸解剖內(nèi)口”,下界因粘膜在此由子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸內(nèi)膜,稱“宮頸組織內(nèi)口”。峽部在妊娠期逐漸擴(kuò)展,臨產(chǎn)時(shí)形成子宮下段。宮頸管為梭形上為內(nèi)口,下開口于陰道,為宮頸外口,未產(chǎn)者呈圓點(diǎn)狀,已產(chǎn)者因分娩時(shí)裂傷,多呈“一”字形(圖6)。宮頸以外口為界,分為上下兩唇。宮頸寬約1.5~2.5cm,硬度如軟骨。輸尿管由上向下在距宮頸側(cè)僅約2~2.5cm處,在子宮動脈的后方與之交叉,再向下經(jīng)陰道側(cè)穹窿頂端繞向前方進(jìn)入膀胱壁。在此區(qū)域內(nèi)行婦科手術(shù)時(shí),必須警惕,防止損傷輸尿管。宮體與宮頸比例因年齡而異,嬰兒期為1:2,青春期為1:1,生育期為2:1(圖7),

圖5 子宮矢狀剖面圖,示峽部

1 峽部 2 宮頸陰道上段 3 宮頸陰道段

圖6 宮頸外口

圖7 宮體與宮頸長度比例

A 嬰兒期子宮約1:2 B青春期子宮約1:1 C成年期子宮約2:1

子宮正常稍向前彎曲,前壁俯臥于膀胱上,與陰道幾乎成直角,位置可隨膀胱直腸充盈程度的不同而改變。

子宮壁由外向內(nèi)為漿膜、肌層及粘膜(即內(nèi)膜)三層。粘膜又分功能層(致密層與海綿層)與基底層兩部分。青春期開始,受卵巢激素的影響,功能層發(fā)生周期性變化(增殖、分泌及脫落),而基底層無周期性變化。肌層最厚,分為內(nèi)、中、外三層。外層多縱行,內(nèi)層環(huán)行,中層肌纖維交織如網(wǎng),分娩后收縮可壓迫貫穿其間的血管,起止血作用。漿膜層緊緊覆蓋宮底及宮體,在前方相當(dāng)于峽部下界處折向膀胱,形成“子宮膀胱皺襞”。漿膜疏松地覆蓋著峽部,在行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮切除術(shù)時(shí),即在此切開腹膜,推開膀胱,露出子宮下段及頸部。子宮后壁漿膜則向下掩蓋宮頸上段及陰m.payment-defi.com/kuaiji/道后壁上段,反折至直腸,形成“子宮直腸陷窩”,此為腹腔最低部分。與陰道后穹窿僅有陰道壁、少量結(jié)締組織及一層腹膜相隔。臨床上,當(dāng)腹腔內(nèi)出血或感染化膿時(shí),血液或膿液多積于此,可從陰道后穹窿進(jìn)行穿刺抽吸或切開引流,以達(dá)診斷、治療目的。

三、子宮韌帶

子宮共有三對韌帶支持

1.闊韌帶 是子宮漿膜前后葉在子宮兩側(cè)會合后形成如翼形的腹膜皺襞,兩側(cè)向盆壁伸展,與腹膜壁層相延續(xù),其間主要含有少量結(jié)締組織及豐富的血管。闊韌帶的上緣為游離部分,內(nèi)側(cè)2/3包繞輸卵管,外側(cè)1/3由輸卵管傘端延達(dá)盆壁,稱“骨盆漏斗韌帶”(簡稱盆漏斗韌帶),卵巢動、靜脈由此韌帶穿過。在闊韌帶下部,橫行于子宮兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間為一對堅(jiān)韌的平滑肌與結(jié)締組織纖維束,是固定宮頸,維持子宮位置的主要結(jié)構(gòu),稱“主韌帶”。子宮動、靜脈及輸尿管貫穿其間。

2.圓韌帶 為一對近圓形的肌纖維束,有腹膜覆蓋。起于子宮底兩角輸卵管的前下方,向前向外延續(xù),通過腹肌溝管止于陰阜及大小陰唇內(nèi),有維持子宮前傾的作用。

3.子宮骶骨韌帶 由宮頸后上方兩側(cè)向后伸延,繞過直腸兩側(cè)止于第二、第三骶骨前的筋膜,將宮頸向后上方牽引,有間接維持子宮前傾的作用。

四、輸卵管

輸卵管位于子宮底的兩側(cè),長約8~14cm,由內(nèi)向外分為四部(圖8),即間質(zhì)部,為通過子宮肌壁的部分,管腔狹窄,長約1cm;峽部,為緊連子宮角的較狹窄部分,長約2~3cm;壺腹部,為外側(cè)較寬大部分,長約5~8cm;傘端或漏斗部,為輸卵管末端,形似漏斗,游離端有很多細(xì)傘,開口于腹腔。輸卵管由腹膜、肌織膜及粘膜三層組成,粘膜有很多皺襞,愈近傘端愈厚,皺襞也愈多。炎癥可造成粘膜粘連,致管腔變窄或堵塞,可引起輸卵管妊娠或不孕。粘膜表面為單層高柱狀細(xì)胞,其中有分泌細(xì)胞及纖毛細(xì)胞,纖毛向?qū)m腔方向擺動。肌織膜與粘膜相反,愈近子宮愈厚,收縮時(shí)使輸卵管向?qū)m腔方向m.payment-defi.com/zhicheng/蠕動,加上纖毛的擺動,有助于卵子或受精卵向?qū)m腔輸入。

圖8 輸卵管各部示意

五、卵巢

為女性生殖腺,有產(chǎn)生卵子及女性性激素的功能。卵巢呈扁橢圓形,左右各一,成年婦女的卵巢約3.5×2.5×1.5cm大小,色灰白,位于闊韌后方輸卵管之下,由卵巢系膜與闊韌帶后葉相連,內(nèi)側(cè)借卵巢固有韌帶與子宮相接,外側(cè)與盆漏斗韌帶相連。卵巢由里向外為髓質(zhì)、皮質(zhì)、白膜及生發(fā)上皮。髓質(zhì)內(nèi)含大量血管、神經(jīng)和淋巴管;皮質(zhì)含有大量處于不同發(fā)育階段的卵泡及黃體和白體等。白膜為一層白色纖維組織,外覆單層立方形上皮細(xì)胞,為生發(fā)上皮(圖9)。

圖9 卵巢結(jié)構(gòu)及周期性變化切面示意圖

PF 原始卵泡 PF 初級卵泡 FS次級卵泡 DF 閉鎖卵泡GF 成熟卵泡

CO 卵丘   T 卵泡膜  Gc顆粒細(xì)胞  O 排卵  CL 黃體

DCL 退化黃體 GE 生發(fā)上皮 CA白體   TA 內(nèi)膜   M髓質(zhì)

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