脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半,其中以兒童和青少年發(fā)生為最多。所有脊椎均可受累,但以腰椎為多見,胸椎次之,頸椎較少,骶椎中骶1較多,負(fù)重?fù)p傷為一誘因。
一、病理
脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體,少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。
(一)中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多,中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。
(二)邊緣型 又稱骨骺型或成人型,發(fā)生在較大兒童或成人,起于椎體上緣或下緣的骨骺,病變常迅速破壞椎間軟組織,使椎間隙狹窄或消失,上下椎體相連。
(三)前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生,位于椎前韌帶下,常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。
(四)附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核,較少見。
椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染,有骨質(zhì)破壞及壞死,有干酪樣改變和膿腫形成,椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷,使脊柱形成彎度,棘突隆起,背部有駝峰畸形,胸椎結(jié)核尤為明顯。m.payment-defi.com/zhicheng/由于椎體塌陷,死骨、肉芽組織和膿腫形成,可使脊髓受壓發(fā)生截癱,發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞,寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成,可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙,因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起,可引起吞咽或呼吸困難;在頸部兩側(cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫,也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展;向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔,形成腰肌膿腫,沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè),從股骨后達(dá)大粗隆,沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部;或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫,因?yàn)闆]有急性炎癥的表現(xiàn),稱為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過程中,病變的破壞性產(chǎn)物,如膿腫、死骨等可逐漸被吸收,同時(shí)有纖維組織充填修復(fù),最后形成纖維愈合和骨性愈合,病程很長。但通過積極治療,可使病程大為縮短。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
除具有一般癥狀外,尚有以下特點(diǎn):
(一)早期有貧血,體重減輕,容易疲乏,背(腰)部疼痛及放散痛,疼痛主要在脊椎病變部位,發(fā)病初期不重,隨病變發(fā)展而加劇,休息后可減輕或暫時(shí)消失;不同部位的病變還可引起各種轉(zhuǎn)移痛。承重、行走和脊柱活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。
(二)肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)障礙 肌肉痙攣,脊柱活動(dòng)受限是機(jī)體的一種保護(hù)性作用。兒童因熟睡后肌肉松弛,腰部稍動(dòng)即引起疼痛,出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部(圖3-209)腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板,拾物時(shí)不敢彎腰而屈髖、膝(拾物試驗(yàn)陽性)(圖3-210),防腰背活動(dòng)疼痛。
圖3-209 托頭(頸椎結(jié)核) | 圖3-210 拾物(腰椎結(jié)核) |
(三)晚期常有背部畸形(圖3-211)和寒性膿腫(圖3-212)膿腫穿破后發(fā)生合并感染和竇道。
脊椎病變,鄰近椎體, 椎體及椎間盤破壞 圖3-211 駝峰畸形 | 1.腰大肌膿腫,蔓延至腹股溝及股內(nèi)側(cè) 2.腰部膿腫 圖3-212 寒性膿腫 |
(四)截癱 未經(jīng)適當(dāng)治療的病人,晚期有脊髓受壓,出現(xiàn)部分或完全截癱,為危害病人的嚴(yán)重合并癥。
(五)X線檢查可顯示不規(guī)則的骨質(zhì)破壞,椎間隙變窄或消失,椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。
檢查時(shí)應(yīng)注意有無其它病灶,如肺結(jié)核、生殖泌尿系結(jié)核等。
三、治療
脊椎結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。為了盡早治愈全身和局部結(jié)核,必須充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員和病人的主觀能動(dòng)作用,積極增強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力,使矛盾向有利于機(jī)體方面轉(zhuǎn)化。應(yīng)用支持療法、藥物療法,必要時(shí)手術(shù)清除病灶、融合脊椎,早日恢復(fù)病人的健康。
(一)非手術(shù)療法
1.臥床使病變脊椎不承重,是防止病變發(fā)展、嚴(yán)重畸形和截癱的必要措施,臥前后石膏床或硬床均可。在病灶活動(dòng)期必需堅(jiān)持臥床,否則,病變的椎體在承重(坐、立或行走)情況下,將加速破壞、塌陷,形成嚴(yán)重畸形,甚至發(fā)生脊髓受壓造成截癱。在發(fā)育較快的兒童,尤其造成嚴(yán)重駝背畸形,并可發(fā)生截癱(在兒童成長后,因脊柱發(fā)育受影響和脊髓受壓而發(fā)生截癱)。在兒童尤需堅(jiān)持臥床,常需數(shù)年時(shí)間。臥床期間可適當(dāng)進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)和背部肌肉收縮活動(dòng)。
2.加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。
3.抗癆藥物的應(yīng)用 鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨柳酸鈉綜合應(yīng)用,效果較好,可減少細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性。對(duì)活動(dòng)期病人和手術(shù)前后,應(yīng)給予鏈霉素(0.5克肌注,2/日,共約30~40克)及異煙肼(100毫克3/日),其它時(shí)間,根據(jù)情況,可間隙使用鏈霉素、異煙肼及對(duì)氨柳酸鈉(3~4克,3/日),約3~6個(gè)月。
4.病變愈后逐步增加活動(dòng),要防止脊柱過多承重,以免病情反復(fù)。病變愈合的標(biāo)志是腰背局部疼痛和壓痛消失,全身健康良好,體溫、脈搏和血沉等正常,X線顯示骨愈合良好。
(二)手術(shù)療法
在適當(dāng)情況下應(yīng)采用手術(shù)療法,以達(dá)到治愈病灶,縮短療程和恢復(fù)機(jī)體功能的目的。根據(jù)病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術(shù)。一般有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨,多采用病灶清除(圖3-213)和脊椎融合術(shù)(圖3-214);如病灶局限,骨質(zhì)破壞少,亦可只采用脊椎融合術(shù)。對(duì)小兒患者手術(shù)要慎重,一般以非手術(shù)療法為主,但必須堅(jiān)持臥床,防止承重走路,必要時(shí)采用脊椎融合術(shù)及病灶清除術(shù)。
1.手術(shù)切口 2.切除肋骨及橫突,顯露及清除病灶
圖3-213 胸椎結(jié)核,肋骨橫突切除及病灶清除術(shù)
(1)縱行劈開棘突,用小圓鑿從椎板外層掀起小骨片,使椎板植骨處呈魚鱗狀
(2)在劈開的棘突間嵌入長條骨塊,椎板上植多量碎松質(zhì)骨
圖3-214 脊椎后路植骨融合術(shù)
(三)合并癥的治療
1.寒性膿腫的治療 如膿腫過大,宜先用穿刺法吸出膿汁,注入鏈霉素,以免膿腫破潰和發(fā)生繼發(fā)性感染以及竇道形成。在適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早進(jìn)行病灶清除術(shù)和膿腫切除或刮除。
2.截癱的治療 脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10%,應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針,主要措施為脊椎結(jié)核活動(dòng)期堅(jiān)持不負(fù)重,堅(jiān)持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱,應(yīng)早期積極治療,大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時(shí)機(jī),后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓,一般多先行非手術(shù)治療,按截癱護(hù)理,絕對(duì)臥床,進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療,改善全身情況,爭(zhēng)取最好的恢復(fù);如1~2月后不見恢復(fù),應(yīng)盡早手術(shù)解除張力,如截癱發(fā)展很快,甚至完全截癱,應(yīng)盡快手術(shù),不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱,或有寒性膿腫,應(yīng)早行手術(shù),可在頸部前側(cè)作切口,在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈之間(或在頸動(dòng)脈鞘之前)進(jìn)入,顯露和清除病灶,必要時(shí)一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù),或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)(圖3-215),待截癱恢復(fù),一般情況好轉(zhuǎn)后,再作脊椎融合術(shù),使脊椎穩(wěn)定。
圖3-215胸椎結(jié)核合并截癱,前外側(cè)病灶清除及減壓術(shù)。
插圖示切除肋骨、橫突、椎弓及部分椎板
骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核不多見,在兒童很少發(fā)生,多發(fā)于15歲以上青壯年,女性較多。
一、病理
開始多為骨型結(jié)核,發(fā)生于骶骨或髂骨,然后擴(kuò)散至關(guān)節(jié)。大多數(shù)有膿腫形成,多數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)后部,有時(shí)發(fā)生在腹股溝,臀部或會(huì)陰部,在盆腔內(nèi)少見,如骶骨破壞嚴(yán)重,也可在盆腔髂腰肌部位。常因膿腫張力大自行穿破形成竇道。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
發(fā)病一般較脊椎結(jié)核緩慢,往往先發(fā)現(xiàn)膿腫,疼痛及壓痛,又往往因膿腫破潰減壓,疼痛減輕而延誤診斷。有下背及患側(cè)骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經(jīng)痛”即轉(zhuǎn)移痛至患側(cè)臀部及股外側(cè)。但與腰椎間盤突出癥狀不同,不放散至小腿及足部,感覺無改變,活動(dòng)時(shí)疼痛加重,如翻身、坐久、上下樓、彎腰、下蹲等,站立時(shí)一般身體向健側(cè)傾斜;走路時(shí)不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。
檢查時(shí)在站立位脊柱前彎、后伸及側(cè)彎均受限,并有局部疼痛,但坐位時(shí)活動(dòng)較好。臥位直腿抬高試驗(yàn),患側(cè)受限并有局部疼痛。壓擠或分離髂骨時(shí)患部疼痛,骶髂關(guān)節(jié)患部有壓痛,可有寒性膿腫或竇道。肛指檢查有時(shí)可摸到局部膿腫及壓痛。
X線照片檢查對(duì)早期診斷很重要,需照骶髂關(guān)節(jié)正位及斜位(關(guān)節(jié)的矢狀面),可見骨質(zhì)破壞、死骨及空洞形成等。
鑒別診斷:注意與骶髂勞損,椎間盤突出癥,腰椎結(jié)核和髖關(guān)節(jié)炎癥等鑒別。
三、治療
由于無需考慮骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,為了縮短療程,常采用病灶清除術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù),在病的早期無死骨或膿腫形成,可只做關(guān)節(jié)融合術(shù)(從關(guān)節(jié)后部),術(shù)前宜預(yù)制前后石膏床。
如病灶局限于骶骨或盆腔內(nèi)膿腫,應(yīng)采用前顯露法(圖3-216),將腹膜連同輸尿管牽向?qū)?cè),可見髂總動(dòng)、靜脈及膿腫。膿腫位于血管外側(cè)及髂肌內(nèi)側(cè),切開膿腫壁,清除膿汁、肉芽組織、乾酪樣物質(zhì)及死骨等,可見膿腫與骶髂關(guān)節(jié)相通的病變處,適當(dāng)擴(kuò)大顯露,進(jìn)一步清除病灶,刮除膿腫壁肉芽組織,沖洗后,傷口內(nèi)放入青、鏈霉素,縫合傷口。注意勿損傷腰叢神經(jīng)。
(1)切口 (2)顯露膿腫及病灶
圖3-216 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù),前顯露法
如病灶局限于髂骨,膿腫在后部,應(yīng)采用后顯露法(圖3-217)顯露髂嵴后部、髂后上棘,沿髂骨外板后緣向外下分離臀大肌,至坐骨大切跡稍上,對(duì)正骶髂關(guān)節(jié)病變部位,鑿下大小適當(dāng)長方形的髂骨一塊,以顯露骶髂關(guān)節(jié)及病灶,徹底清除膿汁、肉芽組織、乾酪物質(zhì)及死骨等,沖洗傷口置入青、鏈霉素。如無竇道,應(yīng)利用取下骨塊或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂關(guān)節(jié)。
(1)切口 (2)鑿開一帶蒂骨瓣向內(nèi)側(cè)翻開,顯露骶髂關(guān)節(jié)
圖3-217 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù),后顯露法
如前后均有膿腫,可分次手術(shù),先處理前部,約1~2月后處理后部,并作關(guān)節(jié)融合。
髖關(guān)節(jié)結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的20~30%,多發(fā)生于兒童。
一、病理
初起病灶以骨型為多見,滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭,逐漸擴(kuò)大,穿入關(guān)節(jié),形成全關(guān)節(jié)結(jié)核;ば筒≡睿部蓴U(kuò)散破壞關(guān)節(jié)軟骨、股骨頭、頸和髖臼,成為全關(guān)節(jié)結(jié)核(圖3-218)。病灶常有干酪樣物和寒性膿腫形成,并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破,引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進(jìn)行性破壞和屈曲、內(nèi)收痙攣,可使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后,有纖維組織增生,使關(guān)節(jié)形成纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直,常呈內(nèi)收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長,且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形,必須積極地提供轉(zhuǎn)化矛盾的條件,排除不利因素,轉(zhuǎn)化病理過程,使病人早日恢復(fù)健康和肢體功能。
圖3-218 髖關(guān)節(jié)結(jié)核,股骨頭及髖臼破壞
二、臨床表現(xiàn)及診斷
(一)疼痛 早期癥狀為髖部和膝部疼痛(沿閉孔神經(jīng)向膝部放散),兒童患者主訴常為膝部疼痛,要防止誤診為膝關(guān)節(jié)病變。檢查時(shí)病變的髖關(guān)節(jié)有活動(dòng)受限和疼痛,疼痛隨病變的發(fā)展而加重,活動(dòng)時(shí)加重。
(二)肌痙攣 由于疼痛引起的肌肉痙攣,有防止肢體活動(dòng)的保護(hù)作用。兒童常有夜啼,長期痙攣和廢用的結(jié)果使肌肉萎縮,股四頭肌萎縮尤為明顯。
(三)畸形 由于肌痙攣的結(jié)果,髖關(guān)節(jié)有屈曲、內(nèi)收攣縮畸形,托馬氏征(Thomas)陽性(圖3-219,圖3-220),并可引起髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位,肢體相對(duì)地變短。在兒童如有骨骺破壞影響生長長度,肢體短縮更明顯。由于疼痛,骨質(zhì)破壞,畸形和肢體變短,病人有不同程度的跛行,甚至不能走路。
1.伸腿時(shí)明顯
2.屈健腿使腰貼平時(shí)明顯(托馬氏征陽性)
圖3-219 髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮
1.任骨盆傾斜時(shí)不明顯
2.將其放正穩(wěn)定時(shí)明顯
圖3-220 髖關(guān)節(jié)骨內(nèi)收攣縮
(四)壓痛 髖關(guān)節(jié)前部和外側(cè)有明顯壓痛。雖感膝關(guān)節(jié)疼痛,但膝關(guān)節(jié)檢查無異常。
(五)竇道形成 晚期常有竇道形成,大多在大粗隆或股內(nèi)側(cè),關(guān)節(jié)有合并感染。
(六)X線檢查 局部早期有股骨頭及髖臼骨質(zhì)疏松,以后因軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄,骨質(zhì)可有不規(guī)則破壞(圖3-218),有死骨或空洞,甚至股骨頭、頸完全破壞,但少有新骨形成,可有病理脫位。
診斷要點(diǎn):要結(jié)合病史、全身和局部癥狀、血沉、照片等情況進(jìn)行分析。注意與化膿性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為多關(guān)節(jié)受累,晚期可有關(guān)節(jié)僵硬,但無骨質(zhì)破壞病灶。
三、治療
(一)對(duì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療,首先要著重全身治療,改善全身情況,增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。
(二)在結(jié)核病灶活動(dòng)期和手術(shù)前、后,應(yīng)用抗結(jié)核藥物。
(三)牽引 可糾正肌肉痙攣引起的關(guān)節(jié)畸形,用持續(xù)皮膚牽引,早期糾正部分或全部屈曲攣縮,用牽引法保持關(guān)節(jié)面分離,以防粘連。
(四)手術(shù)治療
1.在全關(guān)節(jié)結(jié)核由于關(guān)節(jié)病變廣泛,非手術(shù)療法很難治愈,且不可避免地要發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和畸形,在全身情況改善后,應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療,不僅可清除病灶,縮短病程,且可糾正畸形,融合固定關(guān)節(jié)于功能位(圖3-221),有利于早期恢復(fù)健康和負(fù)重行走,術(shù)后用髖人字石膏固定約3個(gè)月。
圖3-221 髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除與關(guān)節(jié)融合術(shù)
2.在滑膜型或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核,尤其在兒童患者,如關(guān)節(jié)面大部完好,在切除滑膜病灶或骨病灶時(shí),注意術(shù)中勿使關(guān)節(jié)脫臼,以免影響股骨頭循環(huán),不作融合術(shù),術(shù)后繼續(xù)牽引及抗結(jié)核藥物治療,在不承重情況下早期活動(dòng),可保全關(guān)節(jié)部分或大部活動(dòng)功能。
3.在單純型骨結(jié)核,應(yīng)手術(shù)清除結(jié)核病灶,以免病灶穿入關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)結(jié)核。
以上手術(shù),術(shù)畢均在關(guān)節(jié)內(nèi)放鏈霉素1克,如有竇道,同時(shí)放青霉素40萬單位。
發(fā)病率也較高,僅次于脊椎和髖關(guān)節(jié)結(jié)核,約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核10%。
一、病理
初起時(shí)大多為滑膜型,骨型病灶多在脛骨上端或股骨下端,均可擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核(圖3-222);し屎癯溲伾曰野,呈半透明狀,有的部分顯示豆渣或豆腐乳樣,可有積液和粘連,肉芽組織蔓至軟骨面上,有的可因磨擦力而脫落,露出骨面。如骨骺破壞,可引起肢體短縮畸形。由于膝關(guān)節(jié)周圍缺少肌肉覆蓋,肌肉萎縮,腫脹明顯,關(guān)節(jié)呈梭形腫大。膿腫較易穿破形成竇道,病程很長,很難自愈,多需手術(shù)治療。
圖3-222 股骨干骺端結(jié)核擴(kuò)散至膝關(guān)節(jié) | 圖3-223 膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核,有骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)間隙消失 |
二、臨床表現(xiàn)及診斷
起病緩慢,早期癥狀不明顯,可有輕度關(guān)節(jié)腫脹,活動(dòng)受限,往往發(fā)病較長時(shí)間后方就診,常在初診時(shí)就發(fā)現(xiàn)全關(guān)節(jié)結(jié)核,病情發(fā)展后,腫脹明顯,肌肉萎縮,關(guān)節(jié)間隙狹窄,骨質(zhì)破壞(圖3-223),活動(dòng)受限,伴有疼痛和壓痛。晚期由于疼痛而有肌肉痙攣,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮(圖3-224)和內(nèi)、外翻畸形。常有竇道形成,合并感染。由于疼痛和畸形,病人有跛行,甚至不能走路。
圖3-224 左膝關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)腫脹及屈曲攣縮
診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體溫、血沉、X線檢查,必要時(shí)及時(shí)作活體組織檢查,動(dòng)物接種以確定診斷。注意早期確診,有時(shí)股淋巴結(jié)腫大,有結(jié)核病變,取作活檢對(duì)診斷膝關(guān)節(jié)結(jié)核有一定意義。應(yīng)與創(chuàng)傷性,化膿性以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。
三、治療
(一)支持療法和抗結(jié)核藥物治療 改善全身健康情況。
(二)早期臥床及牽引 可迅速減輕癥狀,用皮膚牽引使關(guān)節(jié)伸直。
(三)滑膜型結(jié)核早期 關(guān)節(jié)內(nèi)注射鏈霉素,每次1克,每周1~2次,約12周,如無效,應(yīng)早期手術(shù)。
(四)手術(shù)療法
1.骨型結(jié)核應(yīng)及早去除病灶,以免向關(guān)節(jié)擴(kuò)散。
2.滑膜型結(jié)核,如大部分軟骨完整,可做病灶清除術(shù),去除病變滑膜、髕上脂肪,軟骨面上肉芽,如半月板受累也需切除,術(shù)畢完全止血,置患肢于托馬氏夾板上,用皮膚牽引,保持關(guān)節(jié)伸直。以后逐漸活動(dòng)關(guān)節(jié),但休息時(shí)要保持伸直,抗結(jié)核藥物持續(xù)半年,在兒童多能保全關(guān)節(jié)的一定活動(dòng)度。
3.全關(guān)節(jié)結(jié)核,骨質(zhì)有明顯破壞,應(yīng)在徹底清除病灶后融合膝關(guān)節(jié)于功能位(圖3-225)。在兒童應(yīng)融合在膝關(guān)節(jié)伸直180°位,注意勿傷骨骺。
(1)切口 | (2)鋸去脛骨及股骨關(guān)節(jié)面和部分骨質(zhì),注意糾正關(guān)節(jié)畸形 | (3)鋼釘交叉固定側(cè)面觀 | (4)鋼釘交叉固定正面觀 |
圖3-225 膝關(guān)節(jié)融合術(shù)
一、病理
骨型較多見,可擴(kuò)散至滑膜,也可先發(fā)生在滑膜,再擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核。局部軟組織較少,常穿破合并感染,形成竇道。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
除全身癥狀外,局部早期有疼痛及跛行。踝部活動(dòng)受限,小腿肌肉萎縮,局部有腫脹和壓痛。晚期多有馬蹄足(跖屈)畸形及竇道形成。
X線可見鄰近骨質(zhì)萎縮和破壞,關(guān)節(jié)間隙狹窄,邊緣不整齊。必要時(shí)可作活體組織檢查,以確定診斷。
三、治療
早期輕度病變可用短腿石膏固定和抗結(jié)核藥物治療;ば徒Y(jié)核,可做滑膜切除術(shù)。骨型結(jié)核宜及早去除病灶,局部植骨,全關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)在徹底清除病灶后,融合踝關(guān)節(jié)于功能位。
一、病理
距骨、跟骨結(jié)核較多,跖骨和趾骨結(jié)核較少,舟骨、骰骨和楔狀骨則少見。跟骨或距骨結(jié)核向踝關(guān)節(jié)穿破可形成踝關(guān)節(jié)結(jié)核。跗骨結(jié)核易擴(kuò)散形成多處結(jié)核,常因穿破而合并感染形成竇道,長期不愈。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
主要為局部腫脹、疼痛和跛行。負(fù)重和足內(nèi)外翻活動(dòng)可引起疼痛,局部有壓痛。如有繼發(fā)感染,全身和局部癥狀加重。足部常有跖屈外翻或內(nèi)翻畸形,X線顯示足部骨質(zhì)脫鈣,骨質(zhì)破壞,死骨及空洞形成等。
三、治療
多需手www.med126.com術(shù)治療,即病灶清除,融合關(guān)節(jié)。如病灶在骨質(zhì)內(nèi),應(yīng)在清除后植骨。如有合并感染,應(yīng)按慢性骨髓炎處理方法清除病灶,傷口愈合后,必要時(shí)二期融合關(guān)節(jié)。在個(gè)別跖骨或趾骨結(jié)核,可作局部切除病骨。如有多數(shù)跗骨結(jié)核廣泛化膿感染,尤其是跟骨大部破壞,合并嚴(yán)重畸形,長期影響全身健康,而足的功能不能恢復(fù)時(shí),可考慮小腿截肢。
一、病理
多發(fā)生于肱骨頭,也可發(fā)生在關(guān)節(jié)盂或滑膜;可形成膿腫向肱二頭肌溝、喙突或腋下擴(kuò)散,穿破后形成竇道。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
發(fā)病緩慢,局部疼痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛,局部腫脹,有壓痛。X線照片顯示骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)破壞,死骨或空洞等。
三、治療
多需病灶清除及關(guān)節(jié)融合術(shù)(圖3-226),可一次完成,術(shù)后用肩人字石膏固定肩關(guān)節(jié)于功能位,如有竇道則只作病灶清除及外固定。在兒童可于病灶清除后,石膏固定于肩外展80°前屈30°位。
圖3-226 肩關(guān)節(jié)融合術(shù)示意圖
一、病理
為上肢結(jié)核最常見的部位,成人較多,如無適當(dāng)處理,關(guān)節(jié)常僵硬于半伸直位,嚴(yán)重地影響上肢功能,多為骨型結(jié)核發(fā)生于尺骨鷹嘴,其次為肱骨內(nèi)、外踝;亦有滑膜型結(jié)核。病灶常擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核(圖3-227)。
圖3-227肘關(guān)節(jié)結(jié)核,有廣泛破壞及缺損
二、臨床表現(xiàn)及診斷
早期癥狀為肘部腫脹,疼痛及活動(dòng)受限,關(guān)節(jié)常僵硬于半伸直位,晚期可有竇道形成。X線可見關(guān)節(jié)間隙狹窄,骨質(zhì)破壞等。
三、治療
對(duì)早期單純骨結(jié)核應(yīng)及時(shí)作病灶清除,植骨充填空腔。如為滑膜型,則作滑膜切除,傷愈后及時(shí)活動(dòng)以保護(hù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。如為全關(guān)節(jié)結(jié)核,宜作關(guān)節(jié)切除術(shù)(圖3-228),以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。
(1)肘關(guān)節(jié)切除范圍(2)肘關(guān)節(jié)除后上、下
(3)肱骨下端分叉狀(4)尺骨上端L形切除骨端的距離(3~4厘米)
圖3-228 肘關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除和關(guān)節(jié)切除術(shù)