基礎(chǔ)護(hù)理學(xué):第三節(jié)　常用急救技術(shù)

急救技術(shù)在平時、戰(zhàn)時，在病房、手術(shù)室以及醫(yī)院外的各種場合均可出現(xiàn)，作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)掌握心跳呼吸驟停搶救的基本知識和方法，才能達(dá)到預(yù)期的目的

一、心臟復(fù)蘇術(shù)

（一)心前區(qū)捶擊 在心搏驟停后的1分30秒內(nèi)，心臟應(yīng)激性最高，此時拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的5－15W.Sr 電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復(fù)跳。

1.方法 右手松握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向病人胸壁，以距胸壁20－30cm高度，垂直向下捶擊心前區(qū)，即胸骨下段。捶擊1－2次，每次1－2秒，力量中等，觀察心電圖變化，如無變化，應(yīng)立即改行胸外心臟按壓和人工呼吸。

2.注意事項

（1)捶擊不宜反復(fù)進(jìn)行，捶擊次數(shù)最多不宜超過兩下。

（2)捶擊時用力不宜過猛。小兒禁用，以防肋骨骨折。

（二)胸外心臟按壓 心臟驟停病人的胸廓仍具有一定的彈性，胸骨和肋骨交界處可因受壓下陷。因此，當(dāng)按壓胸部時，使血液向前流動的機制是由于胸腔內(nèi)壓力普遍增加，以致胸內(nèi)壓力＞頸動脈壓＞頭動脈壓＞頸靜脈壓。正是這個壓差使血液向頸動脈，流向頭部，回流到頸靜脈。

1.病人體位 病人仰臥于硬板床或地面上，頭部與心臟在同一水平，以保證腦血流量。如有可能應(yīng)抬高下肢，以增加回心血量。

2.術(shù)者體位 緊靠病人胸部一側(cè)，為保證按壓力垂直作用于病人胸骨，術(shù)者應(yīng)根據(jù)搶救現(xiàn)場的具體情況，采用站立地面或腳凳上，或采用跪式等體位。

3.按壓部位 在胸骨下1／3段。確定部位用以下方法：術(shù)者用靠近病人足側(cè)一手的食指和中指，確定近側(cè)肋骨下緣，然后沿肋弓下緣上移至胸骨下切跡，將中指緊靠胸骨切跡（不包括劍突)處，食指緊靠中指。將另一手的掌根（長軸與病人胸骨長軸一致)緊靠前一手的食指置于胸骨上。然后將m.payment-defi.com前一手置于該手背上，兩手平行重疊，手指并攏、分開或互握均可，但不得接觸胸壁。

胸外心臟按壓正確部位

4.按壓方法

（1)成人 術(shù)者雙肘伸直，借身體和上臂的力量，向脊柱方向按壓，使胸廓下陷3.5～5cm，爾后迅即放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位，使心臟舒張，如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行。按壓與放松的時間大致相等，放松時掌根部不得離開按壓部位，以防位置移動，但放松應(yīng)充分，以利血液回流。按壓頻率80－100次／分。

胸外心臟按壓的手法與姿勢

（2)小兒 使患兒仰臥于診療桌上，足部略抬高以增加回心血量。術(shù)者以一手掌根部置于患兒胸骨中下部垂直向脊柱方向施力，使胸廓下陷；如是嬰兒，則用一手托住患兒背部，另一手以食、中指進(jìn)行按壓。按壓頻率，年長兒80次／分，嬰幼兒及新生兒100次／分。

5.按壓與通氣的協(xié)調(diào)

（1)一人操作 現(xiàn)場只有一個搶救，吹氣與按壓之比為2：15，即連續(xù)吹氣2次，按壓15次，兩次吹氣間不必等第一口氣完全呼出。2次吹氣的總時間應(yīng)在4－5秒之內(nèi)。

（2)兩人操作 負(fù)責(zé)按壓者位于病人一側(cè)胸旁，另一人位于同側(cè)病人頭旁，負(fù)責(zé)疏通氣管和吹氣，同時也負(fù)責(zé)監(jiān)測頸動脈搏動。吹氣與按壓之比為1：5（圖20－3，為避免術(shù)者疲勞二人工作可互換，調(diào)換應(yīng)在完成一組5：1的按壓吹氣后間隙中進(jìn)行。在按壓過程中可暫停按壓以核實病人是否恢復(fù)自主心搏。但核實過程和術(shù)者調(diào)換所用時間，均不應(yīng)使按壓中斷5秒以上。

6.按壓有效標(biāo)志

（1)可觸知頸動脈搏動（由吹氣者監(jiān)測)。

（2)動脈血壓收縮壓＞8kPa.

（3)意識改善，瞳孔對光反應(yīng)恢復(fù)。

胸外心臟按壓與口對口人工呼吸（二人操作)

（三)胸外心臟電除顫 心臟除顫器能釋放高能量短時限的脈沖電流，通過心臟使全部心肌纖維同時除極，中斷一切折返通道，以消除異位心律，重建竇性心律，急救時主要是用非同步除顫消除心室纖顫。因此，對室顫病人的搶救極為重要。

1.用物 除顫器（有直流電與交流電兩種)、導(dǎo)電膏或鹽水紗布。

2.方法

（1)做好心電監(jiān)護(hù)以確診室顫。

（2)接通電源。有交流電源（220V，50Hz)時，接上電源線和地線，并將電源開關(guān)逆時針方向轉(zhuǎn)一檔至“交流”位置； 若無交流電源，則用機內(nèi)鎳鎘電池（15V)，將電源開關(guān)順時針方向轉(zhuǎn)一檔至“直流”位置。電源指示燈亮約2分鐘，示波器即可出現(xiàn)圖象。

（3)按下胸外除顫按鈕和非同步按鈕，準(zhǔn)備除顫。

（4)按下充電按鈕，注視電功率數(shù)的增值，當(dāng)增加至所需瓦秒數(shù)時，即松開按鈕，停止充電。

（5)電功率的選擇，成人首次電擊，可選用2000W.S若失敗，可重復(fù)電擊，并可提高電擊能量，但最大不超過360W.S.

（6)將電極板涂 好導(dǎo)電膏或包上蘸有生理鹽水的紗布。將一電極板置于病人胸骨右緣第2、3肋間，另一個置于心尖部。電極板須全部與皮膚緊貼。

胸外電擊除顫電極板位置

（7)囑其他人離開病人床邊。術(shù)者兩臂伸直固定電極板，使自己身體離開床緣，然后雙手同時按下放電按鈕，進(jìn)行除顫。

（8)放電后立即觀察心電示波，如除顫未成功，可加大瓦秒數(shù)值，再次除顫，同時尋找失敗原因并采取相應(yīng)措施。

（9)使用后，電極板擦拭干凈放回除顫器箱內(nèi)，如系應(yīng)用鹽水紗布作導(dǎo)電物，應(yīng)擦干后換上新紗布備用。

二、呼吸復(fù)蘇術(shù)

人工呼吸是用人工方法（手法或機械)借外力來推動肺、膈肌及胸廓的運動，使氣體被動進(jìn)入或排出肺臟，以保證機體氧氣的供給及二氧化碳的排除。人工呼吸是對呼吸受到抑制或突然停止的危重病人的首要搶救措施之一。

（一)手法打開s氣道

1.仰面抬頸法 病人去枕，術(shù)者位于病人一側(cè)，一手置病人前額向后加壓，使頭后仰，另一手托住頸部向上抬頸（圖20－5)。

2.仰面舉頦法 術(shù)者位于病人一側(cè)，一手置病人前額向后加壓使頭后仰，另一手（除拇指外)的手指置于下頦外之下頜骨上，將頦部上舉。注意勿壓迫頜下軟組織，以免壓迫氣道（圖20－6)。

3.托下頜法 術(shù)者位于病人頭側(cè)，兩肘置于病人背部同一水平面上，用雙手抓住病人兩側(cè)下頜角向上牽拉，使下頦向前、頭后仰，同時兩拇指可將下唇下拉，使口腔通暢。

（二)人工呼吸法

1.口對口人工呼吸 術(shù)者以置于前額處手的拇、食指輕輕捏住病人的鼻孔，深吸一口氣，將嘴張大，用口唇包住病人口部，用力將氣體吹入，每次吹氣后即將捏鼻的手指放松，同時將頭轉(zhuǎn)向病人胸部，以吸入新鮮空氣并觀察病人被動呼氣（圖20－8)。為防止病人肺泡萎縮，在開始人工通氣時，要快速足量連續(xù)向肺內(nèi)吹氣4口，且在第2、3、4次吹氣時，不必等待呼氣結(jié)束。吹氣頻率，成人14－16次／分，兒童18－20次／分，嬰幼兒30－40次／分。

2.口對鼻人工呼吸 適用于口部外傷或張口困難的病人。術(shù)者一手將病人額向后推，另一手將頦部上抬，使上下唇閉攏，術(shù)者深吸一口氣將口唇包住病人鼻孔，用力吹氣。吹氣后放開病人口唇使氣呼出。其余操作與口對口吹氣相同，但吹氣阻力較口對口為大。

3.仰壓人工呼吸

（1)病人仰臥，背部墊枕，使肩及枕部略低。頭偏于一側(cè)。

（2)術(shù)者跨于病人兩股外側(cè)，屈曲兩肘關(guān)節(jié)，將兩手橫放于肋弓上部，手指自然分布于脅部肋骨上，拇指向內(nèi)。

（3)將體重支于兩手，使身體向前，逐漸加壓力于胸部。2秒后放松兩手，術(shù)者直跪起，經(jīng)2秒后，再按上述方法反復(fù)施行

4.俯壓人工呼吸

（1)病人俯臥，一臂伸于頭前，一臂曲墊于面下，頭側(cè)向一方。

（2)術(shù)者跨跪于病人兩腿外側(cè)，以掌壓于病人下背部，手指自然地放在肋內(nèi)上，小指正好處于最低肋骨上。

（3)術(shù)者兩臂垂直，使身體徐徐前傾，以身體重力逐漸加壓于病人，至術(shù)者兩肩與掌垂直為宜，保持此姿勢2秒。

（4)將身體逐漸退回原姿勢，使壓力放松，經(jīng)2秒后，再按上述方法反復(fù)施行

5.舉臂壓胸人工呼吸

（1)病人仰臥，腰 背部墊一低枕，頭偏一側(cè)。

（2)術(shù)者跨跪于病人頭之兩側(cè)，以兩手握病人前臂上部尺側(cè)，將臂上舉至180度，待2秒后，再曲其兩臂，并以其肘部于前側(cè)方壓迫兩肋弓約2秒，按前述反復(fù)施行（圖20－11)，每分鐘14－16次。

人工呼吸有效指征是看到病人胸部起伏，呼氣時聽到或感到病人有氣體逸出。

以上人工呼吸僅適用于短時間急救之用。時間長者，須行氣管插管或氣管切開及人工呼吸機維持呼吸。

（三)注意事項

1.病人應(yīng)置于空氣流通的平地上或 硬板上，衣服應(yīng)松開，并注意保證呼吸道通暢。

2.吹氣應(yīng)有足夠的氣量（800－1000ml)，以使胸廓抬起，一般不超過1200ml.吹氣過猛過大可造成咽部壓超過食道開放壓，從而使氣體吹入胃內(nèi)引起胃脹氣。

3.如遇牙關(guān)緊閉者，行口對鼻人工呼吸時為克服鼻腔阻力，吹氣時用勁要大，時間要長。

4.病人尚有微弱呼吸時，人工呼吸應(yīng)注意與病人的自主呼吸同步進(jìn)行。

5.仰壓、俯壓、舉臂壓胸人工呼吸操作時，術(shù)者姿勢要正確，力量適中，頻率14－16次／分為宜，節(jié)律均勻，且操作不可中斷。同時可配合針刺人中，十宣等穴位。

三、氣管插管術(shù)

氣管插管是搶救心跳呼吸驟停病人的一項重要措施。它便于清除呼吸道分泌物，維持氣管通暢，減少氣道阻力，有利于減少呼吸道解剖死腔，保證有效通氣量，為給氧加壓人工呼吸及氣管內(nèi)給藥提供了條件。因此，各種原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭，需要進(jìn)行人工輔助呼吸的病人，均宜行氣管插管術(shù)。

（一)用物

喉鏡 有成人、兒童、幼兒三種規(guī)格，鏡片有直、彎兩類型，常用為彎形片。

氣管導(dǎo)管 有橡膠管和塑料管兩種，其長度及粗細(xì)要根據(jù)具體情況選擇。經(jīng)口插管時，成年男子一般用F36－40號，女子用F32－36號，經(jīng)鼻插相應(yīng)小2－3號，且不帶套囊。14歲以下兒童按以下m.payment-defi.com/job/公式選擇；導(dǎo)管號數(shù)＝年齡＋8.

導(dǎo)管管芯 用細(xì)金屬條（銅、鋁、鐵絲均可)。長度以插入導(dǎo)管后其遠(yuǎn)端距離導(dǎo)管開口0.5～1cm為宜。

另備牙墊、噴霧器（內(nèi)裝1％地卡因或其它局麻藥)、10ml注射器及注氣針頭、血管鉗、寬膠布、消毒凡士林、聽診器、吸引器、吸痰管、人工呼吸機或簡易呼吸器。

（二)方法

1.病人仰臥，頭后仰頸上抬，使病人口咽、氣管基本重疊于一條軸線，此為插管操作的標(biāo)準(zhǔn)頭位。

2.術(shù)者站于病人頭側(cè)，用右手拇指推開病人下唇及下頜，食指抵住上門齒，以兩指為開口器，使嘴張開。

3.待口完全張開，左手持咽喉鏡，使帶照明的喉鏡呈直角傾向喉頭，柄偏右，順右側(cè)舌緣插入。鏡片抵咽喉部后，使右偏鏡柄轉(zhuǎn)至正中位，并輕輕將喉鏡向左靠，使舌偏左，擴(kuò)大鏡片下視野，此時可見到懸壅垂（此為暴露聲門的第一標(biāo)志)，然后順舌背將喉鏡片稍作深入至舌根，稍稍上提喉鏡，即可看到會厭的邊緣（此為暴露聲門的第二標(biāo)志)。

4.看到會厭邊緣后，如用彎形喉鏡片，可繼續(xù)稍作深入，使喉鏡片前端置于會厭與舌根交辦處，然后上提喉鏡即可看到聲門（圖20－12)，如喉頭張開不全時，可由助手把環(huán)狀軟骨部或上氣管從皮外向下強壓，即可看清。聲門呈白色，透過聲門可以看到暗黑色的氣管，在聲門下方是食管的粘膜，呈鮮紅色并關(guān)閉。

5.暴露聲門后，右手拿氣管導(dǎo)管（其頭端事先已涂好凡士林)，將其前端對準(zhǔn)聲門，在病人吸氣末（聲門開大時)，順勢輕柔地將導(dǎo)管插入（圖20－13)，導(dǎo)管插過聲門1cm左右，迅速拔除管芯，將導(dǎo)管繼續(xù)旋轉(zhuǎn)深入氣管，成人4cm，小兒2cm左右。

6.在氣管導(dǎo)管旁塞一牙墊，然后退出喉鏡，術(shù)者將耳湊近導(dǎo)管外端，感覺有無氣體進(jìn)出。若病人呼吸已停止，可用嘴對著導(dǎo)管吹入空氣或用呼吸囊擠壓，觀察胸部有無起伏運動。并用聽診器試聽兩肺呼吸音，注意是否對稱。如呼吸音兩側(cè)不對稱，可能為導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入一側(cè)支氣管所致，此時可將導(dǎo)管稍稍退出，直至兩側(cè)呼吸音對稱。

7.證實導(dǎo)管已準(zhǔn)確插入氣管后，用長膠布妥善固定導(dǎo)管和牙墊。

8.用注射器向氣管導(dǎo)管前端的套囊注入適量空氣（一般注入5ml左右)，以不漏氣為準(zhǔn)。用血管鉗關(guān)閉氣囊管。套囊充氣可使氣管導(dǎo)管與氣管壁密閉，以免機械呼吸器在向肺內(nèi)送氣時漏氣，也可防止嘔吐物、分泌物等倒流至氣管內(nèi)。

9.用吸痰管向氣管導(dǎo)管試吸分泌物，了解呼吸道通暢情況。

四、人工呼吸器的應(yīng)用

人工呼器是搶救危重病人不可缺少的設(shè)備，它是用機械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。

（一)呼吸器類型

呼吸器的種類繁多，且每年都有新產(chǎn)品問世。不同的種類和型號的呼吸器安裝使用方法不同，但一般可分為以下兩大類：

1.定壓型 潮氣量氣道阻力及肺順應(yīng)性的影響較大，適用于氣道阻力小，肺順應(yīng)性好的病人。有同步裝置，有無自主呼吸均可應(yīng)用（圖20－14)。

2.定容型 潮氣量比較恒定，多用于氣道阻力大、肺順應(yīng)性差的病人，無同步裝置，常用于無自主呼吸或自主呼吸微弱需長期機械換氣者。

（二)方法

1.準(zhǔn)備呼吸器 按機器使用說明書接好各部零件。認(rèn)真檢查各部件性能是否良好。霧化罐中裝入一定量霧化液。接好電源線、地線。打開氣源（氧氣筒或空氣壓縮機)。

2.呼吸器與患者的連接

（1)面罩法 方法簡單但不常用，可短期，間斷地用于置有胃管的清醒合作的病人或急性呼吸停止的搶救。

（2)氣管插管法 搶救昏迷、半昏迷病人時常用，效果最好，但維持時間不宜過長（一般不超過72小時)。

3.呼吸器參數(shù)的調(diào)節(jié)

（1)潮氣量，即一次氣體進(jìn)入量。一般為8ml/kg，成人約500－800ml.

（2)呼吸頻率，成人一般12－20次／分，小兒酌情增加。

（3)輸入壓力，即進(jìn)氣時氣道內(nèi)產(chǎn)生的壓力。成人一般為1.18～2.45kPa（12～25cmH2O)。如氣道阻力大肺順應(yīng)性差者，應(yīng)加大壓力。

（4)呼吸時間比即每次進(jìn)氣時間與呼氣時間的比值.。一般采用1：1.5～2。對阻塞性通氣障礙者，呼氣時間應(yīng)延長，約為1：2～3，如是限制性通氣障礙，則應(yīng)延長進(jìn)氣時間，約1:1～1.5。

（5)供氧濃度，即輸入氣中氧氣的濃度。一般以40％為宜，定壓型呼吸器可按需調(diào)節(jié)。定容型呼吸器則可按以下公式計算：

吸入氧濃度％＝[每分鐘氧流量（L)×80／每分鐘通氣量（L)]＋20

4．呼吸器運轉(zhuǎn)過程中的觀察

（1)輸入氣體壓力的變化壓力增高常表示氣道阻塞或肺順應(yīng)性減低；壓力減低應(yīng)注意進(jìn)氣量不足或漏氣，需及時糾正及處理。

（2)進(jìn)入氣量的變化定壓型呼吸器的潮氣量無數(shù)字顯示，臨床 上可根據(jù)胸廓的起伏、進(jìn)氣聲長短來間接判斷。原則上應(yīng)以血氣分析為依據(jù)，及時調(diào)整氣量大小。

（3)呼吸是否合拍即病人是否適應(yīng)機械通氣。如不合拍，應(yīng)查明原因，通常與痰液阻塞、通氣不足有關(guān)，應(yīng)注意氣道通暢。若是自主呼吸較強以致不能合拍，可短期過度通氣或注射安定10－20mg或嗎啡5－10mg以抑制過強自主呼吸。

（4)觀察心率、血壓、神志改變?nèi)缧穆�、血壓平衡，神志清醒，躁動減輕，提示呼吸器用得合適，反之，則應(yīng)檢查有無通氣不足或過度通氣。

（5)血氣監(jiān)測不論何種呼吸器，在控制呼吸期間均應(yīng)定期復(fù)查血氣，以判斷呼吸器通氣是否正常，治療是否有效。

5．呼吸器的撤離

（1)指征凡病人自主呼吸恢復(fù)有力、穩(wěn)定；神志清楚，咳嗽反射恢復(fù)；呼吸衰竭的病因基本控制；血氣分析正�；蚪咏�正常時，可考慮撤除呼吸器。

（2)步驟首先調(diào)整呼吸器有關(guān)參數(shù)，逐漸降低頻率，減少潮氣量或進(jìn)氣壓力，降低給氧濃度，直到停止氧療。然后先于白天間歇使用呼吸器，逐漸延長停用呼吸器的時間，直到完全停用。如停用期間出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，應(yīng)及時再用呼吸器，一般呼吸器應(yīng)用越久，撤離的過程也越長。