康復醫(yī)學:第一節(jié)　運動功能評定

一、肌力評定

（一)手法檢查及分級

臨床常用的手法檢查及肌力分級法系K.W.Lovett于1916年提出,以后具體操作續(xù)有修改,但其原則未變.此法使受試肌肉在一定的姿位下作標準的測試動作,觀察其完成動作的能力。由測試者用手施加阻力或助力。肌力分級標準見表（2-1-1)。

表2-1-1 肌力分級標準

測試操作的一般程序是先將肢體放置到適當姿位，以便當待測的肌肉收縮時，能使遠端肢體在垂直面上自下向上運動。必要時由測試者用一手固定近端肢體，然后令試者盡量用力收縮被測肌肉，使遠端肢體對抗自身重力作全幅度運動，如能完成，說明肌力在3級或3級以上。應用測試者的另一手在運動關(guān)節(jié)的遠端施加阻力，根據(jù)受試者能克服的阻力的大小來判定肌力為4或5級。不能承受外加阻力則為3級。如不能克服重力作全幅度運動，則應調(diào)整體位，將肢體旋轉(zhuǎn)90°，使肢體在水平面上運動以消除重力的作用。測試遠端肌肉時可稍托起肢體，測試近端肌肉時可在肢體下放置光滑平板，或用帶子將肢體懸掛，以消除磨擦力的影響。在此條件下能完成大幅度運動，可判定為2級肌力，如僅有微小關(guān)節(jié)活動或未見關(guān)節(jié)活動，但可在主動肌的肌腹或肌腱上捫到收縮感，則為1級肌力，捫不到收縮感覺為0級。在測試3級以下肌力時，為了避免改變姿位的麻煩，也可施加助力，根據(jù)所需助力的大小判定為2級或1級肌力。

此法雖有分級較粗略，評定時也帶有測試者的主觀成分等缺點，但應用方便，可分別測定各組或各個肌肉的肌力，適用于不同肌力的肌肉測試（很多器械測試僅適用于4級以上的肌力測定)，故廣泛應用m.payment-defi.com/yaoshi/于臨床醫(yī)學及康復醫(yī)學實際工作。

（二)器械檢查

在肌力超過3級時，為了進一步作較細致的定量評定，須用專門器械作肌力測試。根據(jù)肌肉的不同的收縮方式有不同的測試方式，包括等長肌力檢查、等張肌力檢查及等速肌力檢查。常用方法如下：

1．等長肌力檢查

在標準姿位下用測力器測定一個肌肉或肌群的等長收縮（isometriccontraction)肌力。常用檢查須目如：

（1)握力 用大型握力計測定。測試時上肢在體測下垂，握力計表面向外，將把手調(diào)節(jié)到適宜的寬儀式。測試2～3次，取最大值（圖2-1-1)。以握力指數(shù)評定：

握力指數(shù)=好手握力（kg)/體重（kg)×100

正常應高于50。

（2)捏力用拇指和其他手指的指腹捏壓握力計或捏力計可測得質(zhì)量力（圖2-1-2)，其值約為握力的30%。

（3)背肌力即拉力，用拉力計測定。測時兩膝伸直，將把手調(diào)節(jié)到膝蓋高度，然后用力伸直軀干上拉把手（圖2-1-3)。以拉力指數(shù)評定：

拉力指數(shù)=拉力（kg)/體重（kg)×100

正常值為：男150～200，女100～150。此法易引起腰痛病人癥狀加重或復發(fā)，一般不用于腰痛患者而用府臥位手法檢查代替。

（4)四肢各組肌力測定在標準姿勢下通過鋼絲繩及滑輪拉動固定的測力計，可對四肢務組肌肉的等長肌力進行各別測定，方法見圖2-1-4，2-1-5。這組設備可組合成一架綜合測力器，以便使用。

一組正常中青年成人的四肢等長肌力測試結(jié)果見表2-2-2。

由表2-1-2可見，婦女上肢肌力約為男性的55%，與國外資料的56%相近。下肢肌力約為男性的62%，較國外資料的72%為低。一般認為肌肉每平方厘米橫斷面積可產(chǎn)生3～4kg肌力，男女相同。男女的肌力差異主要因肌腹大小不同而非肌肉質(zhì)量有異。

圖2-1-1 握力測定

圖2-1－2　捏力計圖

2-1-3 拉力測定

圖2-1-4 上肢肌力測定示意

A．屈腕肌力測定（腕中立位)B.伸腕肌力測定（腕中立位)C.屈肘肌力測定（肘屈90°)

D.伸肘肌力測定（肘屈90°)E.肩外展肌力測定（肩外展45°)m.payment-defi.com/sanji/

圖2-1-5 下肢肌力測定示意

A．踝屈伸肌力（踝中立位)B.伸膝肌力(膝屈45°)C.屈膝肌力(膝屈90°)

拮抗肌的肌力對比關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有意義，因而對肌力鍛煉有指導價值。由表2-1-2可見，屈肌與伸肌的肌力比在腕、肘、踝、膝分別約為2：1，3：2，1：1與2：3。文獻資料中這些比例有些差異，可能因調(diào)查對象及測試方法不一致。

表2-1-2 四肢肌力等長測定

*表內(nèi)數(shù)字為kg數(shù)

2．等張肌力檢查

即測定肌肉進行等張收縮（isotonic contraction)使關(guān)節(jié)作全幅度運動時所能克服的最大阻力。作1次運動的最大阻力稱1次最大阻力（irepetition maximum,IRM)，完成10次連續(xù)運動時能克服的最大阻力（10RM)，測定時對適宜負荷及每次測試負荷的增加量應有所估計，避免多次反復測試引起肌肉疲勞，影響測試結(jié)果。運動負荷可用啞鈴、砂袋、砝碼可定量的負重練習器進行。此法在康復醫(yī)學中應用較少。

3．等速肌力檢查

用帶電腦的Cybex型等速測力器進行（圖2-1-6)。測試時肢體帶動儀器的杠桿作大幅度往復運動。運動速度用儀器預先設定，肌肉用力不能使運動加速，只能使肌力張力增高，力矩輸出增加。此力矩的變化由儀器記錄，并同步記錄關(guān)節(jié)角度的改變，繪成雙導曲線，并自動作數(shù)據(jù)記錄。這種等速測試法精確合理，能提供多方面的數(shù)據(jù)，已成為肌肉功能檢查及其力學特性研究的良女手段。

圖2-1-6 用Cybex 等速測力器作膝屈伸肌力測試

（三)肌力檢查的注意事項

為了使檢查結(jié)果準確、穩(wěn)定、具有較好的可重復性與可比性，應使操作過程嚴格規(guī)范化。要特別注意以下方面：

1．采到正確的測試姿位，在等長測試時要特別注意使關(guān)節(jié)處于正確的角度。

2．測試動作應標準化、方向正確，近端肢體應固定于適當姿位，防止替代動作。

3．作適當?shù)膭訂T，使受試者積極合作，并處于適當?shù)呐d奮狀態(tài)�？勺骱唵蔚臏蕚浠顒�。

4．規(guī)定適當?shù)臏y試時機，在鍛煉后、疲勞時或飽餐后不作肌力測試。

5．每次測試都要作左右對比，因正常肢體的肌力也有生理性改變。一般認為兩側(cè)差異大于10%有臨床意義。

6．記錄時可采用絕對肌力或相對肌力，后者即單位體重肌力。作橫向比較時宜用相對肌力。

7．注意禁忌證。肌力測試特別是等長肌力測試時，持續(xù)的等長收縮可使血壓明顯升高。測試時如持續(xù)地閉氣使勁，可引起乏氏反應（Valsalva effect)，對心臟活動造成困難，有高血壓或心臟疾患者慎用，明顯的心血管疾病患者忌用。

8．注意肌力測試不適用于上位運動神經(jīng)損害的運動功能評估，如中風后偏癱肢體的運動功能不宜采用肌力檢查。對于中樞性運動功能障礙的評估，應采用Brunnstrom法或Fugl-Meyer法，或上田敏法，請參閱中風康復章節(jié)。

二、關(guān)節(jié)活動度（ROM 檢查)

（一)關(guān)節(jié)活動度（rangeof motion ROM)檢查的一般事項

1．ROM檢查的目的

（1)通過檢查發(fā)現(xiàn)阻礙關(guān)節(jié)活動的因素。

（2)判定障礙的程度。

（3)提示治療方法。

（4)作為治療、訓練的評價手段。

2．ROM的種類

（1)主動活動：受檢者以自力能夠動的關(guān)節(jié)活動度。

（2)被動活動：用外力能夠移動的關(guān)節(jié)活動度。

（3)關(guān)節(jié)除被動活動外，還有非生理性的關(guān)節(jié)附加活動度（accessory)，主要用于康復的手法治療。

3．基本姿位

全身所有的關(guān)節(jié)凡按勞取解剖的姿位放置者則為0°。前臂的運動手掌面在呈矢狀面上狀態(tài)為0°軸、面的概念與解剖學一致。

（二)ROM表示方法

文獻中有關(guān)ROM的表示方法不盡相同，一種以解剖部位為“O”不論屈或伸，當關(guān)節(jié)伸直受限時，測量的角度數(shù)可能成為負數(shù)。另一種在屈曲活動記錄時以充分伸直為“O”，在伸直活動記錄時以充分伸直為“180”，這樣可避免出現(xiàn)負數(shù)，但使關(guān)節(jié)總活動度的計算變得復雜化，本書采用前一種方法。

（三)ROM受限因素

1．關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)異常。

2．關(guān)節(jié)周圍軟組織病變，如關(guān)節(jié)囊粘連、韌帶損傷，肌腱攣縮等。

3．運動關(guān)節(jié)的肌肉軟弱無力。

4．拮抗肌張力過高。

（四)ROM測量注意事項

1．對要測量的關(guān)節(jié)必須充分暴露，特別是對女性檢查時應準備單房間及更衣室。檢查異性時須有第三者在場。

2．要使受檢者精神沉著，耐心說明，以使其采取輕松姿勢。

3．對基本軸的固定是很重要的。固定的位置應在關(guān)節(jié)的近位端或遠位端，不能在關(guān)節(jié)處固定。

4．角度計的軸應與關(guān)節(jié)的軸取得一致，不要妨礙軸的平等移動。

5．用角度計要測量兩次，即在活動的前后測量，并左右對照。

6．對有兩個關(guān)節(jié)肌（多關(guān)節(jié)肌)的關(guān)節(jié)，要充分考慮肌肉的影響。

7．有關(guān)節(jié)痛時，要發(fā)現(xiàn)疼痛的范圍并作記錄，注意慢慢檢查。

（五)ROM測量方法

1．普通量角器法

目測ROM較為粗糙，因此一般用量角器進行檢查。普通量角器用兩根直尺連接一個半圓量角器或全圓量角器制成，手指關(guān)節(jié)用小型半圓角器測量。（見圖2-1-7)，使用時將量角器的中心點準確對到關(guān)節(jié)活動軸中心（參照一定的骨性標志)，兩尺的遠端分別放到或指向關(guān)節(jié)兩端肢體上的骨性標志或與肢體長軸相平行。隨著關(guān)節(jié)遠端肢體的移動，在量角器刻度盤上讀出關(guān)節(jié)活動度。各關(guān)節(jié)測量的具體操作法見表2-1-3。

圖2-1-7 關(guān)節(jié)量角器

表2-1-3 關(guān)節(jié)活動范圍檢查

2．方盤量角器測量法

范振華在1974年設計了一種方盤量角器，用正方形，每邊長12cm，上有圓形刻度盤的木舯，加一指針及把手構(gòu)成（圖2-1-8)。在木盤刻度面處于垂直位時，方盤中心的指針由于重心在下而自動指向正上方。使用時采取適當姿位使關(guān)節(jié)兩端肢體處于同一個垂直面上，并使一端肢體處于水平位或垂直位，以方盤的一邊緊貼另一肢體，使其刻度面與肢體處于同一垂直面上，即可讀得關(guān)節(jié)所處的角度。各關(guān)節(jié)測量的具體操作法見表2-4。

圖2-1-8 方盤量角器

表2-1-4 用方盤量角器作關(guān)節(jié)活動度檢查

三、步態(tài)檢查

1．步態(tài)的基本情況

從一側(cè)的足跟著地起，到此側(cè)足跟再次著地為止，為一個步行周期（gait cycle)。其中每一足都經(jīng)歷了一個與地面接觸的支撐期（stance phase)及一個騰空挪動的擺動期(swing phase)。支撐期由5個環(huán)節(jié)構(gòu)成，依次為足跟著地(heel stride,HS)，腳掌著地（foot flat,FF)，重心前移至踝上方時支掌中期（midstance,MSt)，身體繼續(xù)前移至足提起時為足跟離地（heel off ,HO)，最后為足趾離地（toe-off)。擺動期從足趾離地開始，經(jīng)加速期至下肢垂直位為擺動中期（midswing ,MSw),以后經(jīng)減速期止于足跟著地，一側(cè)足跟著地至另一側(cè)足跟著地為一單步（step)，至同側(cè)足跟再次著地為一復步（stride)。

在步行周期中支撐長于擺動期，因此每一步行周期中約有15%的時間即自一側(cè)足跟著地至對側(cè)足趾離地，雙腿都處于支撐期，稱為雙側(cè)支撐期（double support)。是為步行的特征，如沒有雙側(cè)支撐，相反出現(xiàn)雙足騰空即為跑步。

步頻（cadence)指每分鐘的行動步數(shù)，成人約為110～120步/分，快步可至140步/分。步幅（step width)指一單步移動的距離，與步頻、身高等因素有關(guān)，一般男性為70～75cm。

步行時身體重心沿一復雜的螺旋形曲線向前運動，在矢狀面及水平面上的投影各呈一正弦曲線，向前運動有交替的加速及減速成。為了使重心在軸位上的運動趨于平穩(wěn)，減少上下左右移及加速從而減少能耗，配合髖、膝、踝各關(guān)節(jié)的運動，骨盆也有前后左右傾斜及水平側(cè)移。

步行時以上活動的正常變異構(gòu)成各人的步態(tài)特點。因病理因素使變異超出一定范圍即構(gòu)成異常步態(tài)。檢查者熟悉了正常步態(tài)的構(gòu)成及常見病理步態(tài)的基本特征后，就可以通過直接觀察進行步態(tài)評定，必要時可用多維連續(xù)攝像、電子量角器及多導聯(lián)肌電圖等方法作分別或綜合的觀察，以取得肌肉、關(guān)節(jié)或身體重心在步行時的活動譜，以與正常的活動譜進行比較分析。正常的關(guān)節(jié)活動及肌肉活動譜例如圖2-1-9。肌肉的工作包括向心及遠心收縮。

圖2-1-9 常速步行時髖、膝、踝各關(guān)節(jié)的屈伸活動

正常步態(tài)效率很高，特別是以每小時4.5～5km的速度步行時，單位距離耗能量少，此時肌電活動也最少。步行時身體前移的工實際上主要由重力及慣性提供而不是完全由肌肉收縮提供。步態(tài)異常時能耗增加，截癱及截肢時更著，因而使步速受限，如扶拐步行的截癱患者，步速一般限于每小時1.6～2.4km。

2．常見的病理步態(tài)

按異常步態(tài)的病理及表現(xiàn)，可分以下各類：

（1)短腿步態(tài) 如一腿縮短超過3.5cm時，患腿支撐時可見同側(cè)骨盆及肩下沉，故又稱斜肩步，擺動時則有代償性足下垂。

（2)關(guān)節(jié)強直步態(tài) 下肢各關(guān)節(jié)攣縮強直時步態(tài)隨之改變，關(guān)節(jié)攣縮于畸形姿位時改變更著。如髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮時引起代償性骨盆前傾，腰椎過伸，步幅縮短，膝屈曲攣縮30°以上時可出現(xiàn)短腿步態(tài)。膝伸直攣縮時，擺動時可見下肢外展或同側(cè)骨盆上提出，以防止足趾拖地。踝跖屈攣縮時足跟不能著地，擺動時以增加髖及膝屈曲度來代償，狀如跨檻，故稱跨檻步。此時患肢支撐期常有膝過度伸直，可引起膝反曲。

（3)關(guān)節(jié)不穩(wěn)步態(tài)如先天性髖脫位時步行時左右搖晃如鴨步。

（4)疼痛步態(tài)當各種原因引起患難與共肢負重時疼痛時，患者盡量縮短患肢的支撐期，使對側(cè)擺動腿呈跳躍式快速前進，步幅縮短，又稱短促步。

（5)肌肉軟弱步態(tài)

①脛前肌步態(tài)：脛前肌無力時足下垂，擺動期用增加髖及膝屈曲度以防足趾拖地，形成跨檻步。

②小腿三頭肌軟弱時支撐后期忠髖下垂，身體向前推進減慢。

③股四頭肌步態(tài)：在患腿支撐期不能主動維持穩(wěn)定的伸膝，故患者使身體前傾，讓重力線在膝前方通過，從而使膝被動伸直，此時髖微屈可加強臀肌及股后肌群的張力，使股骨下端后擺，幫助被動伸膝。在支撐早期利用膝的持續(xù)過伸作為一種代償性穩(wěn)定機制常導致膝反曲。如同時有伸髖肌無力，則患者常須俯身用手按壓大腿使膝伸直。

④臀大肌步態(tài)：伸髖肌軟弱時，患者常使軀干用力后仰，使重力線通過髖關(guān)節(jié)后方以維持被動伸髖，并控制軀干的慣性向前運動。形成仰胸凸肚的姿態(tài)。

⑤臀中肌步態(tài)：髖外展肌軟弱時不能維持髖的側(cè)向穩(wěn)定，故患者在支撐期使上體向患側(cè)變，使重力線在髖關(guān)節(jié)外側(cè)通過，以便依靠內(nèi)收肌來維持穩(wěn)定，同時防止對側(cè)髖部下沉并帶動對側(cè)下肢提起及擺動。兩側(cè)髖外展肌損害時，步行進上體左右搖擺，狀如鴨子，又稱鴨步。

（6)肌痙攣步態(tài) 因肌張力過高引起。如：

①偏癱步態(tài)：常有患足下垂、內(nèi)翻、下肢外旋或內(nèi)旋，膝不能放松屈曲，為了避免足部拖地，擺動時常使患肢沿弧線經(jīng)外側(cè)回旋向前，故又稱回旋步。上臂常呈屈曲內(nèi)收，擺動停止。臨床所見的偏癱步態(tài)可有較多的變異。

②剪刀步：又稱交叉步，多見于腦癱或高位截癱患者。因內(nèi)收肌痙攣，步行時兩髖內(nèi)收，兩膝互相磨擦，步態(tài)雀躍不穩(wěn)。內(nèi)收肌嚴重痙攣使兩腿交叉難分，步行成為不可能。

（7)其他中樞神經(jīng)損害

①小腦性共濟失調(diào)時，步行搖晃不穩(wěn)，狀如醉漢，故稱酩酊步態(tài)。

②帕金森氏病或其他基底節(jié)病變時，步態(tài)短而快，有陣發(fā)性加速，不能隨意立�；蜣D(zhuǎn)向，手臂擺動縮小或停止，稱前沖步態(tài)或慌張步態(tài)。

（8)奇異步態(tài)不能有已知步態(tài)解釋者應考慮是否為癔病性步態(tài)，其特點是動作表現(xiàn)不一貫，有時用更慢更費力的方式完成動作，與肌力檢查結(jié)果不一致，肌張力檢查時可有齒輪樣反應（cogwheel response)等。

3．步態(tài)檢查

作臨床步態(tài)檢查時，應囑病人以其習慣的姿態(tài)及速度來回步行數(shù)次，觀察其步行時全身姿勢是否協(xié)調(diào)，各時期下肢各關(guān)節(jié)的姿位及動幅是否正常，速度及步幅是否勻稱，上肢擺動是否自然等。其次囑病人作快速及慢速步行，必要時作隨意放松的步行及集中注意力的步行，分別進行觀察。并試行立停、拐彎、轉(zhuǎn)身、上下樓梯或坡道、繞過障礙物、穿過門洞、坐下站起、緩慢地踏步或單足站立、閉眼站立等動作。有時令患者閉眼步行，也可使輕度的步態(tài)異常表現(xiàn)得更為明顯。

用手杖或扣拐步行可掩蓋很多異常步態(tài)，因此對用拐杖步行者應分別作用拐或杖及不用拐或杖的步態(tài)檢查。

步態(tài)檢查常須結(jié)合一系列的基本情況檢查，如神經(jīng)系物理檢查，各肌群肌力及肌張力檢查，關(guān)節(jié)活動度檢查，下肢長度測定以及脊柱與骨盆的形態(tài)檢查。這些檢查對確定異常步態(tài)的性質(zhì)，原因及矯治方法有很大意義。

必要時在步行中作肌電圖、電子量角器、多維攝像等檢查，以便進行更細致的分析。

4．異常步態(tài)的矯治原則

（1)異常步態(tài)病因的矯治

①短腿步態(tài)患者須用矯形手術(shù)或矯形鞋來平衡兩下肢的長度。

②關(guān)節(jié)攣縮畸形時，須通過關(guān)節(jié)活動度鍛煉或矯形手術(shù)改善關(guān)節(jié)活動度，消除畸形。

③因疼痛引起步態(tài)異常時，須用理療、局封、按摩、藥物等治療消除疼痛。因關(guān)節(jié)不穩(wěn)或骨關(guān)節(jié)炎引起疼痛時，須用免荷支架減輕局部負荷。

④肌肉軟弱時，可通過肌肉鍛煉得到加強。鍛煉難以收效時，考慮肌肉重建手術(shù)或用支架進行功能替代。

⑤肌肉痙攣時用放松練習，包括肌電反饋練習、按摩、被動牽伸、熱敷或冷敷、解痙藥物、神經(jīng)注射或手術(shù)切除等方法緩解痙攣。

（2)步態(tài)訓練步態(tài)訓練一般對著鏡子進行。治療師從旁指出需要糾正之處，指導糾正，經(jīng)反復練習以求熟練掌握與鞏固。步態(tài)訓練應設定可以達到的近期目標�？梢詮牟綉B(tài)檢查中所用的各種動作中選取病人勉強可以完成但有缺點及困難的動作作為練習動作進行系統(tǒng)練習，達到目的后再改選難度更高的動作作為練習動作。練習時應令病人適當集中注意力，但不宜引起過度緊張，特別在肌痙攣時。練習一般每日進行1～2次，每次1～2小時，包括間歇休息，避免明顯疲勞。

步行練習時應采取必要的安全措施，包括采用適當?shù)闹Ъ�、拐杖、步行器、平行杠等。或給予人工的保護或扶持，防止跌倒，并使病人有必要的安全感。

步態(tài)訓練中要注意病人的全身適應能力，必要時進行坐、站的耐力練習、上肢及腹背肌肌力練習及心血管系統(tǒng)功能鍛煉，即用上肢運動或蹬車等方式進行的耐力運動練習，以適應步態(tài)異常時步行能耗的增加。