流行病學(xué):一、傳染過(guò)程

傳染過(guò)程是指病原體進(jìn)入宿主機(jī)體后，與機(jī)體相互作用的過(guò)程。傳染過(guò)程不一定都有臨床癥狀、體征。只有發(fā)生臨床癥狀者才稱(chēng)為傳染病。醫(yī)師在門(mén)診或病房看到的是傳染病病人，而不是所有的感染者。

（一)病原體

傳染病的病原體種類(lèi)繁多，包括病毒、立克次體、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等。不同種m.payment-defi.com/sanji/類(lèi)和型別的病原體其病原學(xué)特性殊異，因而引起的傳染過(guò)程也頗有差異。要掌握傳染病流行病學(xué)，則需知清楚病原體的特征。詳細(xì)闡述各種傳染病病原體的特性，并非本學(xué)科范圍。若有需要，可參見(jiàn)微生物學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、病毒學(xué)及免疫學(xué)教科書(shū)或?qū)Ｖ�。這里僅涉及病原學(xué)與流行病學(xué)相關(guān)內(nèi)容。

病原體經(jīng)一定的門(mén)m.payment-defi.com/zhicheng/戶(hù)侵入宿主的機(jī)體，并在機(jī)體內(nèi)有恒定的定位，定位在一處或多處。然后開(kāi)始發(fā)育繁殖。按照感染的先后，定位部位又可以分為原發(fā)定位和繼發(fā)定位。如腦膜炎雙球菌的原發(fā)定位在鼻咽粘膜，繼發(fā)定位在血流和腦膜。能夠排出大量病原體的定位，稱(chēng)為特異性定位，它對(duì)疾病的傳播有較大意義。

測(cè)量病原體對(duì)機(jī)體感染的程度的指標(biāo)，一個(gè)稱(chēng)為致病力（pathogenicity)，即病原體引起宿主的患病能力。以病原體引起疾病的具有臨床癥狀的病例數(shù)與暴露于感染人數(shù)之比作為測(cè)量某病原體致病力的指標(biāo)。一個(gè)稱(chēng)毒力（virulence)，表明疾病嚴(yán)重程度，以嚴(yán)重病例數(shù)或致死數(shù)與所有病例數(shù)之比作為測(cè)量某病原體毒力的指標(biāo)。有些病原體可在實(shí)驗(yàn)室的條件下使之減毒，用以制備活毒疫苗，例如脊髓灰質(zhì)炎疫苗。傳染力（infectivity)是指病原體在宿主機(jī)體內(nèi)定居、繁殖，引起感染的能力。某病原體的感染量（infective dose)是指引起易感機(jī)體感染所需的最小劑量。感染量隨病原體而異，如痢疾桿菌只需5～10個(gè)即可引起易感者感染，而傷寒桿菌則需要105個(gè)，后者比前者大得多。

（二)感染譜

宿主機(jī)體受到病原體感染后，所產(chǎn)生的傳染過(guò)程并不完全相同，其范圍可以從隱性感染到嚴(yán)重的臨床癥狀或死亡（見(jiàn)圖8-1)。宿主機(jī)體對(duì)病原體傳染過(guò)程反應(yīng)的輕重程度的頻率稱(chēng)為感染譜（spectrum ofinfection )，又稱(chēng)感染梯度（gradient of infection)。

不同傳染病具有不同的感染譜，一般可概括為三大類(lèi)：

圖8-1 傳染病感染譜

1.以隱性感染為主　這類(lèi)傳染病隱性感染所占比例很大，換言之，只有一小部分感染者在感染后有明顯臨床征象出現(xiàn)，嚴(yán)重的和致死性病例更屬罕見(jiàn)。此種感染狀態(tài)在流行病學(xué)上稱(chēng)為“冰山”現(xiàn)象（icebergphenomenon，iceberg concept)。人們之所以把此種感染狀態(tài)比喻為冰山，是由于所能觀察到有明顯癥狀與體征的病人如同冰山外露于海面上的尖頂部分，而感染的絕大部分在臨床上無(wú)法觀察到，如同隱于海平面之下龐大的山體。許多傳染病是以隱性感染為主，如結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者的人數(shù)遠(yuǎn)超過(guò)有臨床癥狀的結(jié)核病病人。此外，流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎等傳染病也屬于此類(lèi)以隱性感染為主的疾病。根據(jù)近年全世界資料分析，確診為典型艾滋病病例者，僅僅是感染HIV者一小部分，即“冰山”的尖項(xiàng)。艾滋病病例：ARC：HIV感染者的比例大致為1：10：100（見(jiàn)圖8-2)。

圖8-2　艾滋病的“冰山”現(xiàn)象

2.以顯性感染為主　這類(lèi)傳染過(guò)程中絕大多數(shù)呈顯性感染，隱性感染只有一小部分。多數(shù)感染者有明顯臨床癥狀，極少數(shù)患者有嚴(yán)重癥狀或?qū)е滤劳觯�例�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023008_77211.shtml" target="_blank">麻疹、水痘等。

3.大部分感染者以死亡為結(jié)局　在這類(lèi)傳染過(guò)程中，絕大部分感染者呈現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀，以死亡為結(jié)局，狂犬病為本組感染中最突出的例子。

以死亡為結(jié)局的傳染病，其病死率高，影響該病的死亡率，對(duì)患者個(gè)體危害性大。就某一人群看，即使傳染過(guò)程很輕的傳染病，若其發(fā)病率很高（例如流感大流行)。在流行期間也會(huì)出現(xiàn)較大的超額死亡率，對(duì)人群會(huì)帶來(lái)意想不到的危害。因而也不可忽視。

圖8-3　傳染過(guò)程輕重程度的類(lèi)型

就上述三種感染類(lèi)型來(lái)看，可概括為顯性與隱性感染兩大類(lèi)型。從發(fā)現(xiàn)傳染源來(lái)說(shuō)，顯性感染往往只憑臨床表現(xiàn)便可確診；反之，隱性感染必須借助實(shí)驗(yàn)室方法才能發(fā)現(xiàn)。從預(yù)防措施的實(shí)施而言，許多傳染病隱性感者能向外界排出病原體，具有傳染性。因此，對(duì)傳染源采取隔離措施，只能對(duì)那些以顯性感染為主的疾病方才有效，而對(duì)隱性感染者，往往難以查清，因而不可能將隱性感染者全部進(jìn)行隔離。所以，對(duì)隱性感染為主的疾病，隔離傳染源的預(yù)防措施作用甚微。就疫情統(tǒng)計(jì)來(lái)說(shuō)，以隱性感染為主的疾病，由于就診者僅系全部感染者中的一小部分，因而，即使疫情登記和疫情統(tǒng)計(jì)做到一無(wú)遺漏，也不可能反映這類(lèi)疾病在人群中的流行全貌。若要弄清全貌，勢(shì)必要借助實(shí)驗(yàn)室方法，主動(dòng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，方能達(dá)到目的。