長春中醫(yī)學院教授 云正華 莊 嚴 肖永林
患者，男，63歲，退休工人。1993年5月12日由3位家屬攙扶來診，來后即躺在診查床上。家屬代述其胃脘部連及胸部悶滿堵塞不適，長期食欲不振，食不消化，大便不凋，乏力倦怠，疲勞至極，時常噫氣，夜間睡眠不安10余年，曾去多處經(jīng)多人診治，服用中西藥如胃舒平、胃樂新、樂胃片、胃康優(yōu)、胃鉍治、嗎叮啉、三九胃泰、脾胃舒、香砂養(yǎng)胃丸、健脾丸、大山楂丸等成藥及湯藥無數(shù)，均效果不顯，近年來日漸加重，精神郁悶，情緒很差，自覺胃里長東西，身患不治之癥，即將不久離開人世。本月初曾做胸透、胃鋇透、胃鏡等多項檢查，均未見異常改變。但因本人自覺癥狀猶在，根本不相信，認為家屬有意隱瞞其病情，精神、體質狀況日下。經(jīng)人介紹，延余診治。
視其面色灰黃晦暗，形體略瘦，痛苦面容，疲憊不堪，浯聲低微，呻吟不已；舌體胖大，舌質淡紅隱青，苔白厚膩，中部微發(fā)黃，脈沉弦無力。
按之腹部平坦、柔軟，肝脾不大，胃脘部無壓痛，腹部叩診略呈鼓音，心肺聽診無異常。
經(jīng)四診合參，周密分析，考慮此證屬仲景先師所論之“心下痞，按之自濡，但氣痞耳”。遂診為虛實相兼、寒熱錯雜之痞證。擬消痞除滿，調補脾胃，協(xié)調寒熱之法治之。為其疏方：枳實20g，厚樸15g，黃連10g，干姜7．5g，麥芽20g，半夏15g，人參1www.med126.com5g，白術15g，茯苓15g，瓜蔞2()g，薤白15g，桂枝重0g，甘草10g，6劑，水煎服。每劑煎3次，每日服2次，早、晚分服。
6劑盡，由老伴倍同來診，面露笑容，主動敘述病情，胸部滿悶癥狀明顯減輕，胃脘部稍舒，但仍有噫氣，舌脈基本同前。余感診斷正確，藥證相符，效不更方，仍用上方減去瓜蔞、薤白、桂枝，枳實、厚樸分別改為15g及10g，加旋復花工5g(包煎)、代赭石30g(先煎)、香附15g，6劑，水煎服。
服罷，該患自己來診，精神狀態(tài)明顯轉佳，病情又見好轉，堵悶感、噫氣基本消失，飲食略增，夜臥較安，大便調和，舌苔薄白膩。繼用上方減去旋復花、代赭石，枳實、厚樸均用10g，加fo手15g，砂仁15g(后下)、藿香10g(后下)，6劑，水煎服。
四診時見其氣色明顯好轉，精神愉快，語聲宏亮，步履穩(wěn)健，以往癥狀皆消，飲食、睡眠均可。因考慮其罹患多年，應予以徹底根治。為鞏固療效，又用上方加山楂15g、神曲15g，6劑，水煎服。囑其每日服藥1次，以善其后。
待半月后再見此患時，形神俱佳，身體略胖，與初診時判若兩人。
此患共服藥24劑，10余載宿疾月余而瘳。
【醫(yī)生甲】請老師談—下對此病的辨證思路。
【老師】此患多年胸脘堵悶不適，加之食欲振，食不消化，大便不調，乏力倦怠等，當系脾胃病。一般脾胃病的形成不外乎飲食不節(jié)、勞役過度、精神刺激等幾方面的因素所致。李呆認為“飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短精神少，而生大熱……胃病則脾無所稟受，故亦從而病焉”，“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉，脾既病則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉”，“喜怒憂思，損耗元氣，資助心火，火勝則乘其土位，此所以病也”�；颊呋疾《嗄辏烤挂蛏鲜龊畏N原因而得，已不重要，亦不必細究，但脾胃受傷是肯定的。脾胃是元氣之本，元氣又是健康之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則百病由生。
從現(xiàn)癥來看，其胃脘部連及胸部滿悶堵塞不適，但不痛，按之柔軟，又行胸透、胃鋇透、胃鏡等檢查均無器質性病變，當屬祖國醫(yī)學所論之痞證——“心下痞”。主要癥狀是自感滿悶堵塞而不痛，按之柔軟，乃由脾胃素虛，升降失司，無形之寒熱互結于心下，氣壅濕聚，久而痰食交阻，氣機阻塞于胸腹之間而成。脾胃居于中焦，是升降運動的樞紐，升則—卜輸于心肺，降則下歸于肝腎。只有脾胃健運，才能維持“清陽出上竅、濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢、濁陰歸六腑”的正常升降運動。若脾胃氣虛，升降失常，則內而五臟六腑，外而四肢九竅，都會發(fā)生種種病證。因而該患又有周身乏力倦怠，飲食不佳，大便不調，睡眠不安等癥狀。又該患病程較長，但無器質性病變，歷經(jīng)多方多法用藥治之，恐有寒溫不適、攻補失當之嫌，終致虛實相兼、寒熱錯雜之痞，依四診所見，其以胸脘部滿悶堵塞為主，應屬實多虛少；舌苔厚膩，中部發(fā)黃，當熱重于寒。宜用消痞除滿散結，調補脾胃，協(xié)調寒熱之法治之。臨床上此類患者并不少見，且多系病程較長，自以為是慢性胃病而屢用胃藥而療效不顯著。
【醫(yī)生乙】老師所用方劑似是仲景之枳術湯與半夏瀉心湯加減而成，請老師談一下治療此證選方用藥之思路。
【老師】說得對。此方確系仲景之半夏瀉心湯與枳術湯加減化載而成，實為東垣之枳實消痞丸，用此方治本證最為恰當。是方載于《蘭室秘藏·卷上·心腹痞門》“治右關脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，開胃進飲食”。由于姜5g，炙甘草、麥芽曲、白茯苓、白術各10g，半夏、人參各15g，厚樸20g，枳實、黃連各25g組成。方中藥物雖僅10味，但卻集仲景先師之經(jīng)方枳術湯、半夏瀉心湯、理中丸與后世著名的四君子湯4首方劑于1方。以方藥測證，該方恰治虛實相兼、寒熱錯雜之痞，癥必見心下痞滿而不痛，不欲飲食，食少不化，體弱乏力倦怠，大便不調等。方中枳實、厚樸同用，且量偏大，重在行氣消痞除滿；黃連清熱燥濕除痞，半夏辛溫散結和胃，干姜溫中祛寒，三者合用，辛開苦降之力尤佳，助枳、樸行氣開痞，且協(xié)調寒熱；因脾胃虛弱，故用參、苓、術、草補氣健脾祛濕；麥芽消食和胃；甘草益氣和中，調和諸藥。合而用之，有消有補，有寒有熱，共奏消痞除滿，健脾和胃，調和寒熱之效。一診用方實則是枳實消痞丸與仲景之枳實薤白桂枝湯合方，方中用瓜蔞、薤白、桂枝旨在增強通陽散結除滿之功，針對其胸脘皆滿悶堵塞而設。二診胸滿基本消失，仍噫氣，遂用枳實消痞丸加旋復花、代赭石，實又寓仲景之旋復代赭湯之意，加香附開郁結之氣，增加降逆止噫之效。后則用枳實消痞九加芳香化濁、開胃消食之品，全面調理脾胃，以增強脾胃的受納、消導、運化、升清降濁之力，終收全功。
【醫(yī)生丙】老師，此患見胸脘部滿悶堵塞，食欲不振，大便不調等癥，為何不考慮足肝郁氣滯，橫犯脾胃呢?
【老師】問得好。但應注意痞證的特點是心下(胃脘部)堵悶不舒而不痛，以手按之柔軟無物，說明內無有形之邪，只是由某種原因導致脾胃之氣機壅滯。氣機痞塞而成，故按之柔軟而不硬不痛。若肝氣郁結，氣滯血滯，或血不養(yǎng)肝，必使肝脈阻滯而脅痛，疼痛的特點是脹痛不舒或流竄作痛，不得轉側，病位當是胸脅部：當然肝氣郁結，橫犯脾胃，可導致肝脾不和或肝胃不和，又會出現(xiàn)惡心、嘔吐，或大便泄瀉等癥，倘歷經(jīng)數(shù)歲，肝郁日久，氣滯血瘀，可導致癥癥瘕積聚等，那么除疼痛及脾胃不和之癥狀外，切診時也就不是“按之濡”了。故“但滿而不痛”、“按之濡”是此證的辨證要點。
【醫(yī)生丁】老師，痞證與痞滿或脹滿是否是同證而異名呢?西醫(yī)學中的哪些疾病屬于本證的范疇呢?
【老師】痞證即為痞滿，均指心下(即胃脘部)堵塞不通，胸膈滿悶不舒，外無脹急之形，觸之柔軟，按之不痛的證候。此證最早記載于(黃帝內經(jīng)》中，稱為摲駭、撀鷶、 “否塞”、 摲?？？ 臟’； 《傷寒雜病論》中則明確指出“滿而不痛者，此為痞”，是《傷寒論》太陽病變證中的—個獨立證；后世醫(yī)家所論頗多，且有不同的分類。目前臨床上多以虛痞、實痞分類，且有虛實相兼、寒熱錯雜之證。痞，亦可作為一個癥狀，出現(xiàn)在其他一些疾病中。臨床上只要以胃脘部痞塞不舒為主者，均可稱為痞證，系脾胃疾病中常見病證之一，西醫(yī)學中的胃腸神經(jīng)官能癥、胃腸功能紊亂、消化不良癥、胃下垂、慢性淺表性胃炎、慢性萎縮胃炎等疾病均屬此范疇。此外，在其他疾病過程中，如出現(xiàn)痞滿癥狀者，亦可參照本病辨證施治。
脹滿則與此證不同。脹滿是指腹內脹急，外見腹部膨隆，甚則腹?jié)M拒按，按之則痛的病證。正如《丹溪之法·m.payment-defi.com/wszg/痞》中所言“脹滿內脹而外也有形，痞則內覺痞悶而外無脹急之形也”，言簡而意賅，一語道破了鑒別兩者的要點。
