湖北宜昌醫(yī)專中醫(yī)臨床教研室 王武興
痹證指風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，致使經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，而出現(xiàn)以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證。
1．病理演變
本證若在急性期失治、誤治或治不徹底，則形成慢性發(fā)病過程，病勢遷延常發(fā)生以下幾種病理變化：
①病邪滯留，氣血運(yùn)行不暢，閉阻日甚，津液凝澀不通，聚而為痰，導(dǎo)致頑痰死血膠結(jié)，出現(xiàn)皮膚瘀斑，關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利，甚至癱痿畸形，形成“頑痹”。
②病久耗傷正氣，出現(xiàn)氣血虧損，經(jīng)脈失養(yǎng)或肝精血虧損，虛熱內(nèi)生，形成“虛痹”。
③痹證不愈、復(fù)感外邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而病及臟腑，形成“臟腑痹”，其中尤以心痹為常見。
2．辨證要點(diǎn)
①探求病因，詳詢患者感受外邪情況(風(fēng)、寒、濕、熱及居處、工作環(huán)境等)。
②辨疼痛及局部癥狀，問清患者疼痛的性質(zhì)、部位、加重或誘發(fā)的因素、對冷熱的反應(yīng)，如：關(guān)節(jié)腫大灼熱疼痛，汗出或無汗，或白痞，是熱痹之特征，有時還可見皮膚紅斑，或兼咽喉乳蛾腫痛。若局部發(fā)涼，遇寒或入水加重(對陰雨天敏感)為風(fēng)寒濕痹，病久則可變?yōu)樘摫�、頑痹。
③辨關(guān)節(jié)活動，關(guān)節(jié)肌肉除腫大及按之稍硬外，常見屈伸不能，功能障礙，久病可見肌肉萎縮，急性期關(guān)節(jié)內(nèi)還可有積水、積膿，多見于膝關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)腫大，疼痛較甚。
3．治療原則
由于痹證總由感受風(fēng)、寒、濕、熱所致，且其病理改變可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由輕轉(zhuǎn)重，故治療時應(yīng)充分考慮，現(xiàn)擬定12字原則：“祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、通絡(luò)、補(bǔ)虛”�？傮w方案應(yīng)抓住以下三點(diǎn)：
祛除病邪棗風(fēng)、寒、濕、熱等。
祛除病理因素
痰濕 化痰除濕通絡(luò)
瘀血 行瘀活血通絡(luò)
扶正補(bǔ)虛——養(yǎng)血，益氣(補(bǔ)氣固衛(wèi))，益肝腎。急性期往往熱盛津傷，祛邪之中，不忘甘涼益陰；慢性期真陰虧損，精血俱耗，宜補(bǔ)益精血。
4．關(guān)于常用幾個痹證方的用法
①防風(fēng)湯 方出金·劉完素(宣明論方》，本方主治風(fēng)寒濕痹中之“行痹”，以肌肉關(guān)節(jié)疼痛，游走不定為特征。本方以防風(fēng)為君，配麻黃祛風(fēng)散寒解表，佐當(dāng)歸、秦艽養(yǎng)血通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究，秦艽、防風(fēng)有較好的抗風(fēng)濕作用，筆者經(jīng)驗(yàn)，方中常加防己、獨(dú)活，以增強(qiáng)祛風(fēng)勝濕之效，方中赤苓以生薏仁代之，《本經(jīng)》載，米仁能治筋急，拘攣不可屈伸，赤苓雖可滲濕，但無通絡(luò)之功，當(dāng)歸宜酒炒，以加強(qiáng)活血之力。本方服法是：共為粗末，每次15～30g，加生姜3大片，大棗3枚，水酒各半煎服，服后患者身可微熱、汗出、全身松弛，可覆以暖被，忌風(fēng)寒，病可迅速緩解。
②烏頭湯 《金匱要略》方。本方主治風(fēng)寒濕痹中之“痛痹”，對陰寒凝滯，經(jīng)脈拘攣m.payment-defi.com/zhuyuan/之關(guān)節(jié)肌肉疼痛，療效很好。應(yīng)用本方關(guān)鍵在于擇藥與煎法，方以生川烏5枚為君，切片，加入500ml蜂蜜之中，以蜜煎烏頭，煎至200m1時，去掉烏頭，然后用麻黃9g芍藥9g黃芪9g炙甘草9g生姜汁9g，并加水1000ml，煎至300ml時，去藥渣，以藥汁加入烏頭蜜中再煎，煎至300ml時服用，首次服2／3，第二次服完。本方用生烏頭配麻黃，能破陰散寒，溫經(jīng)定痛，且以黃芪之補(bǔ)，白芍之平，甘草之緩，蜂蜜之甘證制約烏藥辛熱有毒之性，能使邪去而不傷正。臨癥常見用此方不效者，其重要原因往往在于不敢用生烏頭，不依仲景先師炮制煎服之法，這是臨床應(yīng)該注意的。
③桂枝芍藥知母湯 為治療熱痹之首選方，出自(金匱要略)。方中既有辛溫之桂枝麻黃散濕于表，又有芍藥、甘草、知母等除熱于中，術(shù)附驅(qū)濕于下。急性風(fēng)濕病熱邪稽留，最易傷陰，當(dāng)選用既能清熱又能養(yǎng)陰的藥物，當(dāng)首推知母�，F(xiàn)代藥理研究：甘草、生地同用，有促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌的作用，有利抗炎。本方對寒郁化熱型熱痹療效甚佳。臨證如下焦?jié)駸嶂�，雙踝、膝關(guān)節(jié)紅腫者，可適當(dāng)選加忍冬藤、木通、生甘草節(jié)等品，以加強(qiáng)清熱通絡(luò)作用。若關(guān)節(jié)紅腫痛甚，甚至關(guān)節(jié)腔積液積膿者，可用重劑二妙散、蒼術(shù)、黃柏各500g，研為細(xì)末，每次服50g，六一散泡水沖服，1日2次，更輔以局部針灸(犢鼻、陰陵)效驗(yàn)極佳，一般1周左右可使紅腫消退，積液逐漸吸收。
5．頑痹用藥
中藥毒劇藥應(yīng)用：頑痹是臨床較為常見的一個證型，多為久病遷延，血滯痰阻所致，癥見關(guān)節(jié)肌肉疼痛，持續(xù)不減，甚則關(guān)節(jié)畸形，活動不利，乃至癱痿。本類型痹證以常法治之常難以收效，根據(jù)國內(nèi)近年來研究進(jìn)展和個人師傳及臨證體會，對本證一般須在辨證施治基礎(chǔ)方中加入某些特殊藥物或蟲類搜剔之品方能收效。所謂特殊用藥主要涉及到一部分對頑痹有特異性作用的中藥毒劇藥運(yùn)用問題，大致介紹如下：
①烏頭類(川烏、草烏、附子)：生南星、制馬錢子、細(xì)辛。
②蟲蛇類：僵蟲、全蟲、山甲、土鱉、露蜂房(蜂毒)、蜣螂、地龍、蜈蚣、烏梢蛇、蘄蛇、蝮蛇、白花蛇等。
其用途可分為兩大類：
散寒破陰，除濕豁痰定痛：如二烏、南星、附子、細(xì)辛等。
通經(jīng)活血，祛風(fēng)除濕：黃藤類、蟲蛇類。
這類藥物只要正確掌握其應(yīng)用方法和劑量，可收到意外療效。
黃藤、昆明山海棠：同屬衛(wèi)矛科、黃藤屬藤本植物，國內(nèi)最先由湖北省洪湖縣中醫(yī)院運(yùn)用，本品對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有特效，因其療效卓著，近幾年逐漸被全國采用，經(jīng)有關(guān)科研單位對原生藥及黃藤提取物黃藤甙進(jìn)行藥理實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其生物堿為一較強(qiáng)的免疫抑制劑，后將本品移用于紅斑性狼瘡、狼瘡性腎炎及腎病綜合征亦有很好療效。云南昆明山海棠功效與黃藤相似。本品生藥每日15g以下，水煎服或泡酒服均可，服后有嘈雜、脘悶等不適感，有胃病者宜慎用。如有中毒(惡心、嘔吐、心律失常)可以即時服生羊血(50一100ml)或用烏柏樹白皮煎水可解。
蟲蛇類制劑：上海市光華醫(yī)院從70年代起即用蝮蛇泡酒治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，取得很好療效。據(jù)報道以本制劑治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎140例，門診隨訪13年，有效率為78．56％。個人師傳經(jīng)驗(yàn)，常在辨證基礎(chǔ)方中加用烏梢蛇30g蘄蛇15g全蟲9g土鱉10一12g蜈蚣3?條，蟲類藥應(yīng)用一般生藥療效好，但劑量要輕，我們在臨床常將這類藥物研成粉，裝入膠囊，每次服1?g，1日3次，比湯劑療效要高。
蜂毒類：一般常用藥為蜂巢，本品能活血破瘀定痛，近研究，證實(shí)本品為免疫調(diào)節(jié)劑，然療效更佳者為活蜂毒，個人師傳經(jīng)驗(yàn)，治療頑痹，取活蜜蜂在腫大的關(guān)節(jié)周圍及按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位點(diǎn)蜇，每次可蜇3～5個穴位，不能耐受者蜇1～2個穴位，其療效快，無明顯副作用。但要防止個別過敏者，可皮下注射腎上腺素或地塞米松加入50％葡萄糖40ml推注以救急。
烏頭、馬錢子和細(xì)辛制劑。此類藥物均為大辛大熱之品，馬錢子有劇毒，烏頭、細(xì)辛也有較大毒性，但運(yùn)用得當(dāng)，對頑痹療效甚佳，其關(guān)鍵是炮制和用量、用法得當(dāng)。
a．馬錢子：本品含木鱉子堿，其成分為撌康哪䲠，用量每日0.25～0.75g，必須炮制，一般有砂炒和油炸兩種方法，可以減輕毒性。砂炒：以洗凈細(xì)河砂入鍋內(nèi)炒燙，然后下馬錢子，炒至馬錢子外焦內(nèi)脆為度；油炸：以香油炸馬錢子，炸至焦脆為度。將制后的馬錢子研粉密貯，配中藥內(nèi)服，用量如上。李氏曾報道用馬錢子散治療痹癥1890例，結(jié)果痊愈1227例，占64．92％；好轉(zhuǎn)538例，占28．47％�？傆行蕿�93．39％。服藥禁忌：凡患急慢性腎炎，肺結(jié)核，高血壓，急慢性傳染病者及熱痹者忌服，12歲以下兒童忌服。
b．烏頭細(xì)辛類：烏頭細(xì)辛類藥為辛熱透竅止痛之要藥，外可祛除風(fēng)寒，內(nèi)可溫散陰寒之邪。烏頭配細(xì)辛有很強(qiáng)的止痛作用，個人師傳經(jīng)驗(yàn)，治療陰寒痛結(jié)，關(guān)節(jié)冷痛的頑痹患者，常用三生活血酒：生二烏3?枚，生南星1?枚，當(dāng)歸15g，紅花10g，桃仁10g，細(xì)辛30g，田七10g，秦艽30g，甘草10g。曾隨師治療數(shù)例頑固性寒痹疼痛患者，收到很好療效。用法：上方泡酒1．5kg，每次服5～lOml，如有澀口感則加重甘草劑量，每日2次，早晚服。有報道重用細(xì)辛治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎100例，結(jié)果痊愈76例，顯效14例，有效10例，平均治愈時間30～60天�；痉剑杭�(xì)辛30～60g，制附子10～30g，稀薟草30～lOOg。每劑水煎2次，每次40分鐘，分4次服。作者認(rèn)為凡患者無嚴(yán)重心血管病，本方可服半年之久，無任何不良反應(yīng)。筆者臨床一般細(xì)辛用量在10～15g左右，水煎30～40分鐘，未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。上海研究，細(xì)辛的主要有毒成分為黃樟酮，若水煎30分鐘，可大大降低毒性。這為加大劑量運(yùn)用本品提供了依據(jù)。
6．虛痹用藥
痹癥日久不愈，可致人體正氣虧損，臨床常見以下兩種情況：
①氣血虧損，特征：關(guān)節(jié)肌肉疼痛伴氣血兩虧之象，可用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之加味黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)血通絡(luò)，藥用黃芪、當(dāng)歸、白芍、桂枝、秦艽、白術(shù)、陳皮、生姜。
②肝腎精血虧損，特征：腰膝酸軟，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)光紅少苔。本證可由過用溫燥之劑或長期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素而致，全身狀況較差，用一般祛風(fēng)散寒除濕之品癥狀反而加重，此時可宗張景岳治久痹之法，“只宜峻補(bǔ)真陰，宣通脈絡(luò)，使氣血得以流行，不得過用祛風(fēng)等藥，再傷陰氣，反增其病”。其代表方為三氣飲：當(dāng)歸、梔子、杜仲各60g，熟地9?5g，牛膝、茯苓、酒芍藥、肉桂各3g，細(xì)辛、白芷、炙甘草各3g，附片6g。筆者經(jīng)驗(yàn)，方中常加上川斷、寄生，下肢痛加防己，上肢痛加姜黃、威靈仙，脊柱痛加鹿角片，療效滿意。
7．痹證外治法
無論哪種類型的痹證，除上述內(nèi)服藥物治療外，常常配合中醫(yī)外治諸法，可以提高療效，現(xiàn)介紹幾種：
熏蒸法：用于風(fēng)寒濕痹患者，無論初起或久病均可。方法：首先將桑枝300g，垂柳枝(檉柳最好)300?00g，二活、防風(fēng)各30g，威靈仙300g，全紫草300g等放入鍋內(nèi)煎煮，待煮沸后約5分鐘，趁熱濾除藥汁(約5000ml)，倒入浴盆內(nèi)，置于密室或浴罩中，患者隨即脫衣坐于浴盆上熏蒸，待盆內(nèi)藥汁不燙時，再入盆中浸泡，至全身汗出為度，患者浴后要保暖，忌風(fēng)，躺臥30?0分鐘，隔日1次，1次為1療程，患者浴后往往感到全身肌肉松緩，疼痛明顯減輕，但體質(zhì)太弱者及饑餓時不可施此法，以免發(fā)生昏暈。
熱熨法：用于風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)肌肉局部痛甚，遇寒加重點(diǎn)，可用燒磚熱熨法，將紅磚置火中燒燙，先以干毛巾裹緊患者局部，然后醫(yī)者戴帆布手套持燒磚在患者局部來回熨燙，動作迅速流利，以不燙傷患者為度，往往術(shù)后患者即痛勢頓減，輕者2?？？ 3次可愈。如燙起水泡者，可外擦紫藥水即可。
藥管拔法：首先將10?0mm粗的竹管截為10cm長，一頭帶節(jié)，管口削光滑，然后取中藥麻黃、桂枝、蒼術(shù)、二活、防風(fēng)、生烏頭、細(xì)辛等以水煎沸，約30分鐘后去藥渣，取藥汁繼續(xù)煎開，將藥管放此藥液內(nèi)浸煮，約5分鐘，趁熱起管，快速甩掉管內(nèi)藥液m.payment-defi.com/pharm/，迅速拔于患處(特別是關(guān)節(jié)周圍肌肉較少處適合)，每次3?分鐘，1次可拔數(shù)管，連續(xù)拔3?次，本法常與針刺合用，如針后即拔管，療效更理想。
藥棒療法：取桑枝(66cm長)用絲絨扎成約1cm粗的柔軟藥棒，臨用時給患者局部涂以紅花虎杖酒(紅花、虎杖各30g，泡酒0．5kg)或其他風(fēng)濕藥酒，然后醫(yī)者持棒擊打患者病體，以病人能耐受為度，每次連續(xù)30分鐘，0．5?個月1療程，本法能促進(jìn)局部血液循環(huán)，明顯緩解患者癥狀。
