長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
吉林省中醫(yī)中藥研究院 蘇瑞君
男患，李X X，56歲，1988年4月就診。
患者自覺脘腹脹滿，飲食減少，已1年余。開始時(shí)但覺食后作脹，移時(shí)略舒，后漸加重，終日脹滿。曾服酵母片，保和丸，木香順氣丸，紫蔻丸，寬胸順氣丸及湯藥數(shù)劑。初服之，暫覺寬松，服之既久，反不見效。自以為病重藥輕，又服檳榔四消丸2包，服后2小時(shí)左右，腹內(nèi)鳴響，繼之拘急而痛，瀉下數(shù)次后，脘腹稍覺舒緩，逾時(shí)脹滿更甚，腹內(nèi)時(shí)痛，痛時(shí)則欲瀉，雖瀉而腹脹不減。
該患以往身體尚可，1年前曾因過食冷物而腹痛泄瀉，用藥治愈，之后漸覺食后作脹，脘腹?jié)M悶不舒，飲食減少。飲食雖少，而脹滿卻越來越重。漸覺周身倦怠，四肢疲乏無力，嗜臥多眠，大便多溏。每于服食生冷之物及著涼(特別是腹部與腳)后，脹滿加重。如服食熱物，俯臥于熱炕上，或用熱物敷于腹上，再按壓揉摸，則脹滿漸消，而腹中特覺溫暖舒適�；颊咝误w消瘦，面色黃白，舌淡胖而潤，脈細(xì)弱。脘腹部按之平軟，無疼痛不適之感。
細(xì)思疾病之整個過程，其病起于寒涼，加重于消導(dǎo)攻伐�；颊唠m自言脹滿，但并無腹部脹大之形。細(xì)詢之，是患者自覺脘部有堵塞不通暢之感，飲食減少，所以此病實(shí)為痞滿。因患者病程已逾1年，服消導(dǎo)順氣之品而反劇，且喜溫暖而惡寒涼，因而證屬脾胃虛寒，中陽不運(yùn)。擬用溫中補(bǔ)脾之法，予理中湯加味：黨參20g，白術(shù)15g，炙甘草10g，干姜15g，丁香10g，砂仁10g,川樸10g。水煎服，日3次。
3劑后，自覺痞滿減輕，腹部有溫暖感，且排氣也多。既已見效，說明藥已對證，效不更方，又投3劑，大見好轉(zhuǎn)。予附子理中丸20丸，每次1丸，日服3次。1周后，脹滿之感已消，食欲增加，大便已每日1次。肢體疲乏無力、嗜臥等癥皆大有好轉(zhuǎn)，自覺體力已有所增強(qiáng)。為鞏固療效，又繼服理中丸與人參健脾丸而愈。
【學(xué)生】請老師談?wù)劥嘶嫉谋孀C思路。
【老師】凡診治一個患者，尤其是病程較長，屢治療效不佳者，心中想的要比較全面，要考慮到各種可能性，首先要考慮到與以前不同的路子，尤其要注意到是虛證的可能。
此患病已年余，曾屢用開郁行氣之品而不效，則非氣滯可知；用消食導(dǎo)滯之藥無功，不是食積也明。特別是用檳榔四消丸后，證情急轉(zhuǎn)直下，更足以說明此證的性質(zhì)。蓋檳榔四消丸系由大黃、黑丑、皂角、香附、五靈脂等組成。檳榔沉重，性如鐵石，本草言其無堅(jiān)不破，無脹不消，無食不化，無痰不行，無水不下，無氣不除，無便不開，可見其藥性之峻猛。大黃苦寒，攻積導(dǎo)滯，蕩滌胃腸。黑丑辛烈，最能下氣行水，通利二便。皂角辛烈善竄，通行諸竅，暢利大腸。諸藥合用，功能滌蕩胃腸，消食導(dǎo)滯，利水除脹。對停食停水之脹滿不食，確系形氣俱實(shí)者，必有沖墻倒壁，推陳致新之效。但此患服后，不唯不效，病反增劇，則其非氣滯食積之證，而純屬虛證無疑。
又患者之病，得之于寒涼，且畏涼而喜暖，此足以說明，其證不僅屬虛，而又為寒。以上是從病史及所用藥物之后的反應(yīng)來分析判斷病情。
再從患者的癥狀來分析�；颊唠m自覺脹滿，但脘腹并不脹大隆起，按之不痛反覺舒緩，其非實(shí)脹可知。且其食欲不佳，形單體瘦，倦怠無力，嗜臥多眠，大便多溏，舌質(zhì)淡胖，純系一派中陽不足，脾胃氣虛之象。更何況其得溫?zé)釀t病減，遇寒涼則增劇，知其證之確為中焦虛寒，故敢直用理中湯，補(bǔ)脾胃而暖中陽，竟收到了滿意的效果。
【學(xué)生】脹滿一證，屬氣滯食積，或水飲內(nèi)停，比較容易理解。那么脾胃氣虛或虛寒，明明是虛證，為何又出現(xiàn)脹滿呢?
【老師】脹滿是個癥狀，是由各種原因?qū)е履c胃氣滯而產(chǎn)生的。實(shí)證可以出現(xiàn)此癥，虛證也可以出現(xiàn)此癥。正如這位同學(xué)所說的，脹滿屬實(shí)證的看法，是易于被人們理解和接受的。因?yàn)楦箖?nèi)或有氣滯，或有食積，或有水濕，皆可影響腸胃氣機(jī)通暢，而生脹滿。從臨床看，脹滿之屬于實(shí)證者確實(shí)很多，而用諸如理氣開郁，消導(dǎo)食滯，逐水化濕等法也確能取得滿意的效果，因而人們對其比較熟悉�？墒�，在臨床上，氣虛或虛寒脹滿，也為數(shù)不少。中焦氣虛為什么能產(chǎn)生脹滿呢?因中焦脾胃，主升清而降濁。若脾氣強(qiáng)而能運(yùn)化，則清氣自升；胃充而能通行，則濁氣自降。氣機(jī)暢順，腹內(nèi)毫無滯礙，則何脹之?若脾胃氣虛或www.med126.com虛寒，則陽氣不能溫運(yùn)暢行，中焦氣機(jī)痞塞，清者不升，濁者不降，混處于中而生脹m.payment-defi.com/rencai/滿。《素問·臟氣法時(shí)論》之“脾虛則腹?jié)M”，《異法方宜論》之“臟寒生滿病”，都說明了這一點(diǎn)。而程鐘齡講得更透徹，他說，“氣之所以滯者，氣虛故也；氣之所以行者，氣旺故也”。(《醫(yī)學(xué)心悟》)。
【學(xué)生】痞滿之虛實(shí)，當(dāng)如何辨別?
【老師】《金匱》說，“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)”。張景岳說，“痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字。凡有邪有滯而痞者實(shí)痞也；無物無滯而痞者虛痞也。有脹有痛而滿者實(shí)滿也；無脹無痛而滿者虛滿也”。又說，“大多陽證多熱，熱證多實(shí)；陰證多寒，寒證多虛……小便紅赤，大便秘結(jié)者多實(shí)；小便清白，大便稀溏者多虛。脈滑有力者多實(shí)；脈浮微細(xì)者多虛。形色紅黃，氣息粗長者多實(shí)；形容憔悴，聲音短促者多虛。年青少壯，氣逆壅滯者多實(shí)；中衰積勞，神疲氣怯者多虛。虛實(shí)之治，反若冰炭，若誤用之，必致害矣”。(《景岳全書》)張景岳不但指明了脹滿虛實(shí)之辨別，并指明了虛實(shí)二者不可誤治。以上主要是從癥情方面進(jìn)行辨別，再結(jié)合病程之久暫，服藥后之反應(yīng)等進(jìn)行綜合分析，大抵新病多實(shí)，久病多虛。凡用行散消導(dǎo)攻伐而減輕者，即為實(shí)證；凡用上藥而病增劇者，率皆屬虛。
【學(xué)生】虛證痞滿應(yīng)如何治療?
【老師】“虛則補(bǔ)之”是治療一切虛證的大法，痞滿證也不例外。張景岳說，“實(shí)痞實(shí)滿者可散可消，虛痞虛滿者非大加溫補(bǔ)不可”。(《景岳全書·雜證謨·痞滿》)痞滿之屬虛者，既然由于中焦氣虛或虛寒而成，那么補(bǔ)益脾胃，溫中助陽則是治療虛痞之大法。若脾胃微虛而痞滿不甚者，可選用四君之湯，或異功散；若心脾不足者，可用歸脾湯；若中焦虛寒可選用理中湯，溫胃飲(人參、白術(shù)、扁豆、陳皮、干姜、當(dāng)歸、炙草)，參姜飲(人參、干姜、炙甘草)；若兼下焦陽虛，命火不足者，可用理中湯加桂、附或用理陰煎(熟地、炙甘草、當(dāng)歸、干姜、或加肉桂)，六味回陽飲(制附子、人參、炮干姜、炙甘草、熟地、當(dāng)歸)等。要知虛痞一證，中虛為本，痞滿是標(biāo)。不要一見痞滿、不食就不敢用補(bǔ)。朱丹溪說，“氣無補(bǔ)法者，庸俗之論也。以其痞滿壅塞，似難于補(bǔ)。不知正氣虛則濁氣滯，正氣得到而行健運(yùn)之職則濁氣自下而痞滿除。氣虛不補(bǔ)，邪何由退”。
【學(xué)生】此證既為虛寒痞滿，用理中湯已屬藥病相符，為何方中又加丁香、砂仁、川樸?
【老師】此方中加丁香與加砂仁、川樸之意是不同的。加丁香是為增加原方的溫中助陽之功。因了香是辛熱之品，既可入脾胃而溫中，又能入下焦而助火。此患病程較久，始因于寒，又傷于中。況臟腑之虛，久必及腎，故此方加之，使其能緩下而溫中，助火以實(shí)土。加砂仁、川樸者，因二味皆辛香性溫之藥，既可行氣滯又能溫脾胃，于補(bǔ)劑中加之，可以使補(bǔ)而不滯，又能蘇醒脾胃，暢達(dá)氣機(jī)。但二藥在方中只是佐藥，故用量較少。此法本之于朱丹溪，他說，“虛痞，愈疏而痞愈作，宜于補(bǔ)劑中微兼疏通”。羅赤誠在藥物的應(yīng)用上，講的更具體，他說，“于參、術(shù)、歸、芪藥中，佐以陳皮、厚樸、香、砂之類一二味以制之。不可獨(dú)攻，不可單補(bǔ)，不可先攻后補(bǔ)，惟應(yīng)攻補(bǔ)相兼”。
【學(xué)生】前人有“中滿者忌用甘草”之說，此方為何仍用炙甘草?
【老師】所謂“中滿者忌用甘草”，是指實(shí)證之痞滿忌用甘草，不是所有的痞滿證皆禁用甘草。凡實(shí)證之痞滿，如氣機(jī)郁滯，食積中阻，或濕濁內(nèi)郁，或痰飲停積等所致之痞滿，在治療時(shí)當(dāng)以行氣開郁，消食導(dǎo)滯，消痰逐飲，或除濕化濁等法，務(wù)使氣機(jī)通暢，郁結(jié)得開。而甘草為甘緩之品，其性壅滯而中守，有礙于疏通氣機(jī)而祛邪，故忌用甘草。如治濕溫病，因濕濁中阻，氣機(jī)郁滯而脘腹痞滿之諸方，若藿樸夏苓湯、三仁湯、連樸飲、杏仁滑石湯等，皆不用甘草，意即在此。此證之痞滿，乃由脾胃氣虛，中陽不足，溫運(yùn)無力而成，當(dāng)以補(bǔ)益脾胃，健運(yùn)中陽為法，因而不禁而當(dāng)用。朱丹溪說，“舉世治中滿痞脹，不問虛實(shí)，咸忌甘草”。殊不知古人所謂中滿勿食甘者，指實(shí)滿而言。若自覺滿而外無腹脹之形者，當(dāng)以甘治之。
