人體解剖學(xué):第六節(jié)　小腿后部

一、皮膚和淺結(jié)構(gòu)

小腿后部皮膚較薄，活動(dòng)性較小，淺筋膜內(nèi)含有少量脂肪，有下列淺結(jié)構(gòu)分布。

1.皮神經(jīng)

（一)腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) medial sural cutaneous nerve由脛神經(jīng)發(fā)出，伴小隱靜脈下行，至小腿中、下1/3交界處與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)匯合構(gòu)成腓腸神經(jīng)sural nerve，仍伴小隱靜脈行向外下方，分布于足外側(cè)緣。

（二)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)lateral sural cutaneousnerve由腓總神經(jīng)在腘窩內(nèi)分出，于腘窩下外方淺出至淺筋膜內(nèi)，沿小腿后面外側(cè)下行，分布于小腿外側(cè)皮膚，末端與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)匯合成腓腸神經(jīng)。

2.小隱靜脈smallsaphenousvein

起于足背靜脈弓的外側(cè)端，伴腓腸神經(jīng)走行，行經(jīng)外踝后方，再沿小腿中線上行，與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行，至腘窩于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間穿腘筋膜，注入腘靜脈。股后部淺靜脈匯入小隱靜脈上段，此外，行程中有許多交通支與深靜脈、大隱靜脈交通。

二、深筋膜

小腿后部深筋膜較致密，內(nèi)側(cè)附著于脛骨內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)向深部伸入，形成后肌間隔，附著于腓骨后緣，與脛、腓骨及其骨間膜共同圍成骨性筋膜鞘，包繞小腿后群肌，脛后血管和脛神經(jīng)，在小腿后群肌淺、深層之間，也有筋膜分隔。

圖4-16 小腿后群肌

三、小腿后群肌

小腿后群肌分淺、深兩層，共有七塊肌肉，均受脛神經(jīng)支配（圖4-16、17)。

1、淺層 有腓腸肌、比目魚(yú)肌和跖肌。

（一)腓腸肌 gastrocnemius 以兩頭分別起自股骨內(nèi)、外側(cè)踝，兩頭合并形成一個(gè)肌腹，未端與比目魚(yú)肌肌腱融合，形成強(qiáng)大的跟腱，止于跟結(jié)節(jié)。該肌收縮時(shí)使足跖屈并屈小腿；在站立時(shí)，固定踝關(guān)節(jié)，防止身體前傾。

（二)跖肌plantaris 位于腓腸肌外側(cè)頭的深面。起自股骨外上髁，肌腹短小，腱細(xì)長(zhǎng)，行向內(nèi)下，止于跟腱的內(nèi)側(cè)緣。

（三)比目魚(yú)肌soleus為一寬扁的肌，位于腓腸肌深面，起自腓骨頭和腓骨上部、脛骨的內(nèi)側(cè)緣和比目魚(yú)肌線，在脛、腓骨起點(diǎn)之間形成斜行的弓形腱結(jié)構(gòu)，叫做比目魚(yú)肌腱弓，跨越小腿后面神經(jīng)血管的背側(cè)。該肌除不參加屈小腿外，其作用同腓腸肌。腓腸肌與比目魚(yú)肌的起端共有三個(gè)頭，因此兩者又合稱為小腿三頭肌。

2、深層有四塊肌肉，上方為腘肌，其下方三塊肌肉并列，自內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次為趾長(zhǎng)屈肌，脛骨后肌和母長(zhǎng)屈肌。它們均由脛神經(jīng)支配。

圖4-17 腘窩和小腿后面深層

（一)腘肌popliteus呈三角形，在膝關(guān)節(jié)和小腿上端的后面，起自股骨外上髁，止于脛骨比目魚(yú)肌線以上的骨面。腘肌的作用為屈膝的內(nèi)旋小腿。

（二)趾長(zhǎng)屈肌flexor digitorum longus 位于脛側(cè)，在比目魚(yú)肌起點(diǎn)的下方起自脛骨的后面，跨脛骨后肌遠(yuǎn)端的后方，在脛骨后肌的外側(cè)，通過(guò)內(nèi)踝的后方，經(jīng)屈肌支持帶的深面，至足m.payment-defi.com/pharm/底分為4腱，分別止于第2-5趾的遠(yuǎn)節(jié)趾骨底。作用為跖屈踝關(guān)節(jié)，屈第2-5趾和助足內(nèi)翻

(三)拇長(zhǎng)屈肌flexorballucis longus位于腓側(cè)，在比目魚(yú)肌起點(diǎn)的下方起自腓骨后面中部，向下經(jīng)踝關(guān)節(jié)后方及屈肌支持帶深面，轉(zhuǎn)入足底，止于拇趾末節(jié)趾骨底。作用是跖屈踝關(guān)節(jié)和屈拇趾，并協(xié)助足內(nèi)翻。

（四)脛骨后肌tibialis posterior位于拇長(zhǎng)屈肌和趾長(zhǎng)屈肌之間，起自脛、腓骨和小腿骨間膜的后面，在小腿下段，斜向內(nèi)行，行經(jīng)趾長(zhǎng)屈肌的深面，再經(jīng)屈肌支持帶深面，向前止于舟骨粗隆及第1－3楔骨的跖面。作用是跖屈踝關(guān)節(jié)和使足內(nèi)翻。

四、小腿后部的血管和神經(jīng)

1．脛后動(dòng)脈（圖4－17)posteriortibial artery 為腘動(dòng)脈的直接延續(xù)。在腘肌下緣分出后，向下行于小腿屈肌淺、深兩層之間，經(jīng)內(nèi)踝后方，通過(guò)屈肌支持帶深面轉(zhuǎn)入足底，分為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈兩個(gè)終支。胚后動(dòng)脈主要營(yíng)養(yǎng)脛骨和小腿后群肌。另外還發(fā)出以下分支：

（一)腓動(dòng)脈peroneal artery是脛后動(dòng)脈最大的分支。在脛后動(dòng)脈起點(diǎn)下方3厘米處分出，先在脛骨后肌的淺面斜向下外行，再沿腓骨的內(nèi)側(cè)緣，拇長(zhǎng)屈肌的深面下行，至外踝的后上方淺出，繞過(guò)外踝下方，移行為外踝后動(dòng)脈，分布于外踝和跟骨。

（二)內(nèi)踝后動(dòng)脈medial posterior malleolarartery在內(nèi)踝后方起于脛后動(dòng)脈，營(yíng)養(yǎng)踝關(guān)節(jié)。

2.脛后靜脈posteriortibialvein 有兩條，伴同名動(dòng)脈上行至腘窩下緣與脛前靜脈合成腘靜脈。

3.脛神經(jīng)tibialnerve為坐骨神經(jīng)的兩個(gè)終支之一，行經(jīng)比目魚(yú)肌腱弓的深面，伴脛后動(dòng)脈下行于小腿淺、深層肌之間。經(jīng)內(nèi)踝后方，屈肌支持帶的深面，至足底分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。脛神經(jīng)除發(fā)出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)外，還發(fā)出肌支支配小腿后群肌，以及營(yíng)養(yǎng)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支。

五、踝管及其內(nèi)容

內(nèi)踝后下方與跟骨內(nèi)測(cè)面之間的深筋膜增厚形成屈肌支持帶，即分裂韌帶。比韌帶與跟骨共同構(gòu)成踝管。韌帶向深部發(fā)出纖維隔，形成四個(gè)骨性纖維管。管內(nèi)通過(guò)的結(jié)構(gòu)由前向后依次有：（1)脛骨后肌腱；（2)趾長(zhǎng)屈肌腱；（3)脛后動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)；（4)拇長(zhǎng)屈肌腱。踝管是小腿后部與足底的通道，管內(nèi)充以疏松結(jié)締組織，小腿或足底的感染，可經(jīng)踝管相互蔓延（圖4-18)

[小腿后部的解剖步驟與方法]

1.切口和翻皮瓣

沿內(nèi)、外踝連線做一橫切口；在小腿后面正中線做一縱切口（上起膝下橫切口，下達(dá)踝部橫切口)，將皮瓣向兩側(cè)翻起。

2.分離淺結(jié)構(gòu)：

（一)在小腿后面中線處淺筋膜內(nèi)尋找小隱靜脈，向上修凈至其穿入腘筋膜處，向下修至外踝后面與足背靜脈弓外側(cè)端相連處。

（二)在分離小隱靜脈時(shí)，注意與它伴行的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，向上分離至其穿入淺筋膜的部位，向下追蹤至與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)匯合處。

圖4-18 踝管內(nèi)容

（三)在腘窩的外下方，分離出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，向下追蹤至與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)匯合成腓腸神經(jīng)，再追蹤腓腸神經(jīng)至踝部。

（四)保留小隱靜脈、腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)及腓腸神經(jīng)，修去小腿后部淺筋膜。

3.分離并檢查小腿后群肌

縱行切開(kāi)小腿后部深筋膜，觀察小腿后群淺層肌，表層的腓腸肌的深面為比目魚(yú)肌，在腓腸肌外側(cè)頭的深面為跖肌。

橫斷腓腸內(nèi)側(cè)頭，交比目魚(yú)肌自脛骨起點(diǎn)處切斷，將二肌向外側(cè)翻起，可見(jiàn)比魚(yú)肌深面有一致密的筋膜隔，切除該筋膜隔以顯露深層肌。深層肌有位于脛骨上端后面的腘肌，呈三角形，它的下方有三條長(zhǎng)肌，居于外側(cè)的拇長(zhǎng)屈肌較粗大，內(nèi)側(cè)是較纖細(xì)的趾長(zhǎng)屈肌，脛骨m.payment-defi.com/kuaiji/后肌居于二者之間。在檢查諸肌時(shí)須注意觀察各肌的起、止點(diǎn)（多數(shù)肌的止點(diǎn)在足部，應(yīng)于足底解剖時(shí)注意)，并體會(huì)它們的作用。

4.解剖小腿后面深層的血管、神經(jīng)、沿腘動(dòng)脈向下分離，可見(jiàn)在腘肌下緣腘動(dòng)脈分為脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。脛前動(dòng)脈向前穿骨間膜至小腿前面，脛后動(dòng)脈為腘動(dòng)脈的直接延續(xù)，與脛神經(jīng)伴行于淺、深兩層肌肉之間，下行經(jīng)跟腱內(nèi)側(cè)，屈肌支持帶深面踝管的第三格。轉(zhuǎn)至足底。脛后動(dòng)脈的粗大分支腓動(dòng)脈，起于脛后動(dòng)脈上部，在拇長(zhǎng)屈肌深面沿腓骨內(nèi)側(cè)下降。

脛神經(jīng)與脛后動(dòng)脈全程伴行，發(fā)出分支至小腿后群肌。

5.踝管解剖

修凈屈肌支持帶，檢查其向跟骨發(fā)出的纖維隔，從前向后依次檢查各格及其通過(guò)結(jié)構(gòu)；①脛骨后肌腱；②趾長(zhǎng)屈肌腱；③脛后動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng)；④拇長(zhǎng)屈肌腱。

在修凈前可用注射器向肌腱周圍注入少許液體（水或福爾馬林)，以觀察肌腱的腱鞘。