醫(yī)學(xué)心理學(xué):第一節(jié)　心理應(yīng)激

一、應(yīng)激過程的概念

應(yīng)激及其對個(gè)體的健康狀態(tài)、醫(yī)療保健人員及其他職業(yè)群體的效應(yīng)已經(jīng)成為一個(gè)舉世矚目的問題。自從Selye（1956)提出“應(yīng)激”這一概念以來，這個(gè)問題吸引了醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、生理學(xué)、社會學(xué)及其他廣泛學(xué)科的注意。

（一)應(yīng)激的一般概念

目前，應(yīng)激尚無統(tǒng)一的要領(lǐng)。一方面，因研究者的興趣和學(xué)科領(lǐng)域而認(rèn)識有所不同；另一方面，現(xiàn)有的應(yīng)激要領(lǐng)還不足以解釋心理社會應(yīng)激原如何影響體內(nèi)的生理反應(yīng)。

“應(yīng)激”一詞的原意是指一個(gè)系統(tǒng)在外力作用下，竭盡全力對抗時(shí)的超負(fù)荷過程，Selye將這個(gè)詞引入到生物和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并根據(jù)對其本質(zhì)認(rèn)識的發(fā)展而不斷對它進(jìn)行修正、補(bǔ)充和擴(kuò)大。當(dāng)前，在醫(yī)學(xué)心理學(xué)領(lǐng)域中，應(yīng)激的含義可概括為三大類：

1．應(yīng)激是一種刺激物 這是把人類的應(yīng)激與物理學(xué)的上定義等同起來。即金屬能承受一量的“應(yīng)力”（Stress)。當(dāng)應(yīng)力超過其閾值或“屈服點(diǎn)”（yield point)時(shí)就引起永久性損害。人也具有承受應(yīng)激的限度，超過它也會產(chǎn)生不良后果。

2．應(yīng)激是一種反應(yīng) 應(yīng)激是對不良刺激或應(yīng)激情境的反應(yīng)。這是由Selye（1956)的定義發(fā)展而來。他認(rèn)為應(yīng)激是一種機(jī)體對環(huán)境需求的反應(yīng)，是機(jī)體固有的，具有保護(hù)性和適應(yīng)性功能防衛(wèi)反應(yīng)，從而提出了包含三個(gè)反應(yīng)階段（警戒期、阻抗期、衰竭期)的一般適應(yīng)綜合征學(xué)說。

3．應(yīng)激是一種察覺到的威脅 這是Lazarus（1976)綜合了刺激與反應(yīng)兩種學(xué)說的要點(diǎn)而提出的。他指出，應(yīng)激發(fā)生于個(gè)體處在無法應(yīng)對或調(diào)節(jié)的需求之時(shí)。它的發(fā)生并不伴隨于特定的刺激或特定的反應(yīng)，而發(fā)生于個(gè)體察覺或估價(jià)一種有威脅的情境之時(shí)。這種估價(jià)來自對環(huán)境需求的情境以及個(gè)體處理這些需求的能力（或應(yīng)對機(jī)制，coping mechanism)的評價(jià)。這種說法，可以解釋對應(yīng)激性刺激（應(yīng)激原)作出反應(yīng)的個(gè)體差異，該理論認(rèn)為，個(gè)體對情境的察覺和估價(jià)是關(guān)鍵因素。

（二)應(yīng)激的定義

應(yīng)激是個(gè)體“察覺”環(huán)境刺激對生理、心理及社會系統(tǒng)過重負(fù)擔(dān)時(shí)的整體現(xiàn)象，所引起的反應(yīng)可以是適應(yīng)或適應(yīng)不良的。這個(gè)定義是從Selye及Lazarus兩位著名應(yīng)激研究者的工作中歸納而得。他們兩人都強(qiáng)調(diào)羊定應(yīng)激原是正性還是負(fù)性的認(rèn)知過程的重要性。至于喚起機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性機(jī)制成適應(yīng)不良反應(yīng)的刺激本質(zhì)還不清楚。

二、應(yīng)激過程的模式

為了便于理解，根據(jù)近年來幾家學(xué)者的見解歸納出應(yīng)激過程的模式如圖5－1。此模式表明，一個(gè)應(yīng)激過程可以區(qū)分為四個(gè)部分；輸入、中介、反應(yīng)、結(jié)果。而以認(rèn)知評價(jià)為主的心理中介為關(guān)鍵部分。

圖5－1 應(yīng)激處理過程的心理模式（據(jù)Claus改畫)

以下就輸入、中介機(jī)制、反應(yīng)三個(gè)部分進(jìn)行討論。

（一)輸入部分――心理應(yīng)激原

心理應(yīng)激原是指環(huán)境對個(gè)體提出的各種需求。經(jīng)個(gè)體認(rèn)知評價(jià)后可以引起心理及/或生理反應(yīng)的刺激或情緒�？煞譃樗念悾�

1．軀體性應(yīng)激原 指直接作用于軀體的理化與生物學(xué)刺激物，是Selye早年提出的生理應(yīng)激原，最初只是把這些刺激物看作是引起生理反應(yīng)的因素�，F(xiàn)在則認(rèn)為刺激物可導(dǎo)致心理反應(yīng)。

2．心理性應(yīng)激原 包括人際關(guān)系的沖突。個(gè)體的強(qiáng)烈需求或過高期望、能力不足或認(rèn)知障礙等。

3．社會性應(yīng)激原 可以概括為兩大類“

（1)客觀的社會學(xué)指標(biāo)：指經(jīng)濟(jì)、職業(yè)、婚姻、年齡、受教育水平等差異。

（2)社會變動性與社會地位的不合適：包括世代間的變動（親代與子代的社會環(huán)境變異)；上述社會學(xué)指標(biāo)的變遷；個(gè)人的社會化程度、社會交往、生活、工作的變化；重大的社會政治、經(jīng)濟(jì)的變動等。

4．文化性應(yīng)激原 這是指因評議、風(fēng)俗、習(xí)慣、生活方式、宗教信仰等引起應(yīng)激的刺激或情境。如遷居異國他鄉(xiāng)；語言環(huán)境改變等“文化性遷移”。

醫(yī)學(xué)心理學(xué)中常用“心理社會因素”（psychosocial factor)一詞來泛指心理應(yīng)激原。為了進(jìn)行研究，不少學(xué)者致力于對心理社會因素客觀評定的探索。Meyer首先研究出一種稱為“生活大事表”的診斷工具，用以記錄病人一生中所遇到的重大事件及所患的疾病，發(fā)現(xiàn)兩者有一定聯(lián)系.

Holmes及Rahe在Meyer表的基礎(chǔ)上作了補(bǔ)充修訂，提出了可供客觀定量評定的“社會重新適應(yīng)評定量表”共43個(gè)項(xiàng)目，以生活變化單位計(jì)量。我國鄭延年、楊德森（1983)，張明園等（1987)先后編制了適合國情的生活事件量表。

專欄5－1 社會重新適應(yīng)評定量表

流行病學(xué)的研究指出，心理緊張刺激與高血壓癥、潰瘍病、腦血管意外、心肌梗塞、糖尿病、癌癥等發(fā)病率的增高有一定的關(guān)系。美國華盛頓大學(xué)醫(yī)院精神病學(xué)家Holmes等對5000多人進(jìn)行社會調(diào)查，把人類社會生活中遭受到的生活危機(jī)（life crisis)歸納并劃分等級，編制了一張生活事件m.payment-defi.com心理應(yīng)激評定表（表5－1)。該評定表列出了43種生活變化事件，并以生活變化單位（life change units,LCU)，為指標(biāo)加以評分。他們在一組研究中發(fā)現(xiàn)LCU與10年內(nèi)的重大健康變化有關(guān)。在中等

表5－1 生活變化單位計(jì)算

(轉(zhuǎn)引自GP.Paychology and Medicine,1981)

生活變故的人群中，37％有重大的健康變化；有重大生活變故者中，70％呈現(xiàn)重大健康變化。Holmes等提出，LCU一年累計(jì)超過300，則預(yù)示今后2年內(nèi)將有重大的病患；后來又進(jìn)一步提出，若一年LCU不超過150，來年可能是平安；LCU為150～300，則有50％的可能性來年患��；LCU超過300，來年患病的可能性達(dá)70％。1976年他們報(bào)道。從回顧性和前瞻性調(diào)查表晨，心臟病猝死、心肌梗塞、結(jié)核病、白血病、糖尿病、多發(fā)性硬化等與LCU升高有明顯關(guān)系。一般變?yōu)榘樾睦砩蠁适Ц校╢eeling of loss)的心理刺激，對于健康的危害最大。這種喪失感可以是具體的事或物，例如親人死亡等；也可以是抽象的喪失感，例如工作的失敗等。其中，尤以親人（如配偶)喪亡的影響最大。有些研究工作者指出，喪失或親人的喪亡能引起個(gè)體一種絕望無援（helplessness)，束手無策)的情緒反應(yīng)，此時(shí)個(gè)體不能從心理學(xué)和生物學(xué)上來應(yīng)付環(huán)境的需求。在這一方面，已經(jīng)作了許多調(diào)查研究。如有人對新近居喪的903名男性作了6年的追蹤觀察，并與年齡、性別相仿的對照組進(jìn)行比較。結(jié)果表明，居喪的第一年對健康的影響最大，其死亡率為對照組的12倍，而第二、三年的影響已不甚顯著。另有研究發(fā)現(xiàn)，中年喪偶者與同年齡組相比，對健康的影響更為明顯。有一調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，不僅是配偶死亡，而且子女或其它近親的死亡對也有相當(dāng)大的影響，一年內(nèi)的死亡率為對照組的5倍。當(dāng)然這此生活變故對于不同個(gè)體的影響不會是等同的。

（二)中介機(jī)制

刺激轉(zhuǎn)變?yōu)榉磻?yīng)需要有中介機(jī)制，包括心理中介與生理中介兩種。

1．心理中介機(jī)制――察覺或認(rèn)知評價(jià)是決定個(gè)體對環(huán)境刺激是否引起防衛(wèi)和抵抗的關(guān)鍵。在心理學(xué)中，它們都涉及對信息處理的智力水平。這個(gè)水平既取決于氣候、飲食、藥物、家庭關(guān)系及及特異環(huán)境等外部條件，也受遺傳、既往經(jīng)歷等內(nèi)在因素的影響。

每個(gè)人都以自身的不同方式來察覺環(huán)境刺激，這就是各人對同一應(yīng)激原會引起不同反應(yīng)的原因。Selye（1975)認(rèn)為這也是幾種不同型式的環(huán)境刺激引起同樣的一般適應(yīng)綜合征或成套生理反應(yīng)的原因。

Selye將個(gè)體對應(yīng)激的認(rèn)知評價(jià)分為兩種：①積極的應(yīng)激（eustress)；②消極的應(yīng)激（distress)。積極的應(yīng)激給人以力量并提高個(gè)體識別與作業(yè)的能力；消極的應(yīng)激則耗費(fèi)能量儲備，并以維護(hù)和防衛(wèi)的形式增加機(jī)體系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。Selye把維持生命的能量儲備稱為“適應(yīng)能”（adaptive energy)。消極的、適應(yīng)不良的應(yīng)激反應(yīng)最終將使這種生理意義上有限度的適應(yīng)能耗盡而導(dǎo)致死亡。

2．生理中介因素――目前，對“觀念的”心理社會因素如何轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔镔|(zhì)的”生理反應(yīng)的關(guān)鍵部位及詳細(xì)機(jī)制尚未完全明了。但是，現(xiàn)有的生理學(xué)研究已經(jīng)在腦與行為、心理－神經(jīng)-內(nèi)分泌－免疫等領(lǐng)域累積了不少資料。

（1)腦與行為：在這個(gè)領(lǐng)域里，新皮層與古皮層的聯(lián)系：大腦的情緒結(jié)構(gòu)――邊緣系統(tǒng)，下丘腦等方面積累的資料有助于了解生理機(jī)制。①感覺皮層－邊緣系統(tǒng)聯(lián)系:感覺信息通這種聯(lián)系將“外部世界”與邊緣系統(tǒng)主管的情緒與內(nèi)驅(qū)力的“內(nèi)部世界”相互溝通；已發(fā)現(xiàn)從枕葉發(fā)出的視覺聯(lián)合纖維向前經(jīng)中、下顳回到達(dá)顳極，再回到杏仁核。杏仁核被認(rèn)為是感覺皮層及下丘腦之間的閘門或交換站。②額葉－皮層系統(tǒng)聯(lián)系；運(yùn)動前區(qū)與額前區(qū)是大腦皮層了聯(lián)合區(qū)之一，運(yùn)動前區(qū)參與不同感覺通道傳入的信息的整合來決定行為。額前區(qū)參與運(yùn)動活動中的動機(jī)性準(zhǔn)備。另外，眶內(nèi)側(cè)及背外側(cè)前額區(qū)與下丘腦及腦干有雙向聯(lián)系。因此，額葉不僅能監(jiān)控而且還能調(diào)制腦干的植物性神經(jīng)活動。③邊緣系統(tǒng)－新皮層聯(lián)系：邊緣系統(tǒng)的內(nèi)側(cè)顳葉有直接（經(jīng)鉤束)及間接（經(jīng)丘腦背內(nèi)側(cè)核)兩條徑路到達(dá)前額區(qū)；海馬及杏仁核有彌散性的投射系統(tǒng)到達(dá)新皮質(zhì)；邊緣前腦區(qū)的神經(jīng)元變性可致Alzheimer氏癡呆。④下丘腦：多種核團(tuán)組成，是高級中樞植物性神經(jīng)功能的最后公路,并對垂體起調(diào)節(jié)作用，還有許多結(jié)構(gòu)參與內(nèi)驅(qū)力的表達(dá)及生理是穩(wěn)態(tài)維持，它是心理－內(nèi)分泌、心理－免疫機(jī)制的核心結(jié)構(gòu)。

（2)心理－神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)：肽類激素、單胺類遞質(zhì)與肽類在突角前末梢的共存以及它們對復(fù)雜行為可產(chǎn)生長期影響等事實(shí)促進(jìn)了心理－神經(jīng)－內(nèi)分泌學(xué)說的發(fā)展。抑郁可以伴有多種神經(jīng)－內(nèi)分泌異常，如：①皮質(zhì)醇增加并失去正常的晝夜節(jié)律變化；②削弱生長激素對胰島索引起的低血糖的反應(yīng)；③使促甲狀腺素（TSH)對促甲狀腺素釋放激素（TRH)的反應(yīng)鈍化。另外，精神疾病時(shí)內(nèi)分泌功能也有變化。

（3)心理－神經(jīng)－免疫系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、行為及免疫系統(tǒng)之間密切相關(guān)�，F(xiàn)已知道，環(huán)境因素可影響免疫功能。除了免疫功能可形成條件反射以及一些與免疫有關(guān)的疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及癌癥等可受心理社會應(yīng)激影響的宏觀研究外，近年來在心理與免疫的微觀研究上m.payment-defi.com/yaoshi/也對心理影響免疫系統(tǒng)的徑路有所突破。一方面神經(jīng)系統(tǒng)作用于胸腺、淋巴結(jié)、骨髓、脾臟等免疫器官，通過去甲腎上腺素、5－羥色胺等遞質(zhì)作用于免疫細(xì)胞上的受體；另一方面，下丘腦通過促皮質(zhì)激素釋放因子（CRF)使垂體釋放ACTH并伴隨β－內(nèi)啡肽的分泌。ACTH、內(nèi)啡肽均可通過淋巴細(xì)胞表面的受體發(fā)揮作用；ACTH還可通過皮質(zhì)醇影響免疫功能。應(yīng)激引起的交感－腎上腺系統(tǒng)興奮可以伴有幾茶酚胺及阿片樣物質(zhì)的釋放而作用于淋巴細(xì)胞受體。

免疫系統(tǒng)在上述體液因素作用下可以釋放免疫反應(yīng)性（ir)激素。如irACTH內(nèi)啡肽、ir TSH及其他淋巴因子，通過它們又將免疫細(xì)胞的信息反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，構(gòu)成了神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)環(huán)路（圖5－2)。

圖5－2 應(yīng)激的心理及生理中介機(jī)制

（三)應(yīng)激反應(yīng)

當(dāng)個(gè)體經(jīng)認(rèn)知評價(jià)而察覺到應(yīng)激原的威脅后，就會引起心理與生理的變化。這種反應(yīng)是應(yīng)激的表現(xiàn)形式，也是其客觀測量的指標(biāo)。

1．應(yīng)激引起的心理反應(yīng)。可分兩類：一是及的心理反應(yīng)；另一是消極的心理反應(yīng)。積極的心理反應(yīng)是指適度的皮層喚醒水平和情緒喚起；注意力集中；積極的思維和動機(jī)的調(diào)整。這種反應(yīng)有利于機(jī)體對傳入信息的正確認(rèn)知評價(jià)、應(yīng)對策略的抉擇和應(yīng)對能力的發(fā)揮。消極的心理反應(yīng)是指過度喚醒（焦慮)、緊張；過份的情緒喚起（激動)或低落（抑郁)；認(rèn)知能力降低；自我要概念不清等。這類反應(yīng)妨礙個(gè)體正確地評價(jià)現(xiàn)實(shí)情境、選擇應(yīng)對策略和正常應(yīng)對能力的發(fā)揮。

應(yīng)激的心理反應(yīng)可以分期。進(jìn)入時(shí)相的順序及每一時(shí)相的持續(xù)時(shí)間和臨床表現(xiàn)都有較大的變動性。影響變動的因素有：事件發(fā)生前對應(yīng)激程度及持續(xù)時(shí)間的預(yù)期、個(gè)人經(jīng)歷及性格類型等。一般的順序是：驚叫、否認(rèn)、侵入、不斷修正、結(jié)束。臨床上最常見的是否認(rèn)與侵入兩個(gè)時(shí)相，其余時(shí)相可以不出現(xiàn)或不明顯，時(shí)相順序也可以變換。這種應(yīng)激時(shí)相的劃分在急性應(yīng)激下較為明顯，在慢性應(yīng)激時(shí)則不太明顯。對應(yīng)激的反應(yīng)并不一定都屬異常，只是在反應(yīng)過度時(shí)才屬病理性的（圖5－3)。

圖5－3應(yīng)激狀態(tài)的時(shí)相（Horowitz,1981)

驚叫常發(fā)生于未曾預(yù)料的事件信息的突然沖擊時(shí)，可表現(xiàn)為哭泣、尖叫或昏倒。否認(rèn)則是情緒麻木、概念回避及行為束縛相結(jié)合的時(shí)相。情緒麻木是缺乏正常對刺激作出反應(yīng)的感覺；概念回避是有意不涉及應(yīng)激情境的概念，行為束縛是個(gè)體活動范圍變窄，表現(xiàn)為專心致志地從事一般的重復(fù)動作而不顧周圍。侵入是應(yīng)激性事件的直接或信號性行為以及自發(fā)的觀念性或情感性折磨再現(xiàn)。包括有關(guān)應(yīng)激事件的夢魘、反復(fù)的自發(fā)印象，或由其他事件而派生的吃驚反應(yīng)。不斷修正是機(jī)體動員應(yīng)對機(jī)制適應(yīng)的過程，若應(yīng)對成功就進(jìn)入結(jié)束，如受阻或未獲成功則可能轉(zhuǎn)入病態(tài)。

2．應(yīng)激引起的生理反應(yīng)：Cannon從動物在緊急事件而前表現(xiàn)出的“搏斗或逃跑”（fight offlight)反應(yīng)中發(fā)現(xiàn)，這種機(jī)制涉及同化（副交感，膽鹼能)功能的抑制和異化（交感，腎上腺能)功能的激活。這兩個(gè)過程的結(jié)合保證了動物在遭遇緊急情況時(shí)能量的需要，從而提出了交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)在應(yīng)付劇變時(shí)“移緩濟(jì)急”的生理原則，與此有關(guān)的各種內(nèi)臟及軀體活動變化都遵循這一原則。

Seyle的一般適應(yīng)綜合征學(xué)說則偏重于垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的作用。

目前認(rèn)為，心理應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌后果是因人而異的（與所處情境、社會角色、群體中的地位相關(guān))，因害怕喪失控是產(chǎn)生的“戰(zhàn)斗－逃跑”的起動與杏仁核有關(guān)；而受到與群體隔離或行動受挫而致抑郁時(shí)，可能與海馬及腎上腺皮質(zhì)機(jī)能有關(guān)（圖5－4)。

圖5-4 心理應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌后果