仲景八味
腎氣丸是一首膾炙人口的名方，即使不學醫(yī)的人也多有耳聞。我于此方子雖然也常用，效果亦可，但總覺得有些不落底。因為世傳它是溫補腎陽之劑，但八兩干
地黃與桂附各一兩的比例，怎么看也不像是補陽之藥。還有，少腹拘急的原因是什么？很多書上只說是
腎陽虛衰，但腎虛與少腹拘急又有什么關(guān)系？三瀉（
丹皮、
澤瀉、
茯苓)究竟在方中起什么作用？這三味藥不是與補腎陽之旨相左嗎？腎氣丸之“腎氣”所指的是功能呢，還是物質(zhì)呢？在臨證中，某些“腎虛”患者服用本方后，或效或不效，這又是什么原因？這些問題皆是引人深思的。
日本漢方醫(yī)家對于腹證研究還是很精到的，他們指出《金匱》中所說的少腹拘急，在臨床上可見到少腹部的腹直肌緊張，從少腹到陰股有牽引感，按診時可以觸及臍下正中有條索狀物。還有一種情況，即附方崔氏八味丸所提到的“少腹不仁”，表現(xiàn)為臍下少腹部的松軟無力，按之沒指，患者自覺該處麻木不仁、感覺減退。但這種麻木與拘急的原因到底作何解釋呢？
一次偶然的機會翻閱陶弘景所著的《輔行訣臟腑用藥法要》，其中引用了《湯液經(jīng)法》中的小補腎湯，發(fā)現(xiàn)里面的一個加減法：“少腹苦迫急者，……，加
牡丹皮一兩�！庇谑悄嘶腥挥形颍@個“少腹苦迫急”者，不就是八味丸的“少腹拘急”么！小補腎湯用丹皮來治療少腹拘急，可見此癥是因瘀血而起。仲景著《
傷寒雜病論》全宗《湯液經(jīng)》，可惜《湯液經(jīng)》沒能流傳下來，但在《輔行訣》中還能窺見一鱗半爪，實在是幸甚！
回過頭來檢視一下仲景書中：
桃核承氣湯證有少腹急結(jié)，抵當湯證有少腹硬滿，
溫經(jīng)湯證有少腹里急。這些有瘀血機制的方證中，都有著不同程度的少腹拘急結(jié)滿的表現(xiàn)，只是腎氣丸證要比這幾個方證來得輕緩些�！督饏T·水氣病篇》更有這樣一段話：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”這是由于少陰少陽君相二火虛衰所引起的血阻水停，雖然男女在生理結(jié)構(gòu)上有差異，各自表現(xiàn)為小便不利與經(jīng)水不通，但氣化卻是無二的。再看《婦人雜病篇》： “婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者……此名
轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”這可說是對上面理論的實踐應(yīng)用了。所謂“胞系了戾”不正是血水互結(jié)的具體表現(xiàn)嗎？
原來，少腹乃少陰、厥陰之地，血室居焉。少陰主水，開竅于二陰；厥陰藏血，其經(jīng)脈循股陰、入毛中、環(huán)陰器、抵小腹。男婦隱曲之證，必關(guān)乎肝腎，此腎氣丸證少腹拘急、少腹不仁之所由來也。拘急是瘀，不仁是虛，然
虛勞之證，虛實往往是并見的，不可局分。
這血氣瘀滯與水道不利的原因，推其所致，久虛之人必有腎中元陽的不足，所以
桂枝、
附子是不可或闕的。但實際問題并沒有這么簡單。如果單是這個病機的話，那就跟真武湯證比較接近了。況且桂附只用一兩，《金匱》中五條論文也未提出明顯的寒象，如果將其率爾的解釋為溫補腎陽就不確切了。
問題的關(guān)鍵是對腎氣二字的理解。氣，后人固然多從功能解，但實際上古“精”、“氣”二字的意義是一致的。陰不自陰，由陽故陰；陽不自陽，由陰故陽。沒有離開功能的物質(zhì)，也沒有離開物質(zhì)的功能。如《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子�！笨梢�，腎氣即是指腎中之精氣。所以說，腎氣丸所補者，并非腎陽，而腎中精氣。
這個觀點，我們可以從神農(nóng)學派的著作中得到印證。如《本經(jīng)》記載，
干地黃“填骨髓、長肌肉”；《別錄》云，
山茱萸“強陰、益精”，
山藥“止
腰痛、治虛勞羸瘦、充五臟”；《湯液經(jīng)》中小補腎湯治虛勞失精、腰痛，大補腎湯治精氣虛少、腰痛、骨痿，皆是以干地黃為君藥；《外臺》及《千金》中以腎氣丸為名的方劑中，以干地黃為君者不下七首（粗略統(tǒng)計)。仲師既然以干地黃來君腎氣丸，若將其說成大補陽氣、或者化氣行水，皆非正論。
有心人可能發(fā)現(xiàn)，我們在臨證中有時遇到陽虛體質(zhì)的患者（其寒象往往并不很重)，但屢投桂附卻不見其熱，其因維何？其實，這正是腎氣不足的表現(xiàn)。腎中精氣不足，陽氣則無所依附，故雖投熱藥亦難見功�！秲�(nèi)經(jīng)》所說“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，正是此意。到了腎氣丸證這一階段，陰陽二氣均虛，物質(zhì)功能兩衰，所以單補一者，皆難奏效。且又因正虛推動乏力，瘀血濁水叢生，虛實夾雜。故仲師于此際，別出手眼，拈出這一首千古名方腎氣丸。
腰為腎府，腰部痠痛，可以說腎虛的特異病侯。仲景以干地八兩為君，填補精髓，大建根本。可以說，在仲景藥法中，地黃是補腎唯一正選佳品。景岳推之為藥中四維，亦甚有卓見。山藥、
山萸皆是補益精氣之品，如上已述；且山萸酸溫，善能逐痹止痛，本經(jīng)明言。桂附少用，雖有溫陽之用，但意在化氣，古人亦多所言及，此不贅言。但是，觀《千金》、《外臺》中所引劑量，桂附或二兩、或三兩，可見此在隨證消息，亦不必拘泥。久虛則濁水瘀血生焉，茯苓、澤瀉、丹皮，亦為勢所必至，不必申論。
《金匱》中亦用此方來治
消渴、痰飲，蓋此二病皆非新恙，多為久傷，正虛、痰、血，雜踏而至，非是僅執(zhí)一端所能治者。故仲師出此腎氣丸，亦不得已歟！
此腎氣丸若依六經(jīng)辨證是厥陰方，《金匱·消渴篇》已透露之；又此證非少陰之但寒但熱，已有精氣耗傷，病入厥陰可知；從用藥上，亦與厥陰方之寒熱攻補兼施同類。此義已有同仁發(fā)明之，不贅。造次所作，不到之處，尚祈雅正。
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