作者：張?jiān)倭?關(guān)鍵詞：陰陽(yáng)毒病 《金匱要略》 疫癘 意義
摘要：陰陽(yáng)毒病名出自《金匱要略》，歷代文獻(xiàn)，如《脈經(jīng)》、《小品方》、《諸病源候論》、《三因方》及明清醫(yī)家對(duì)此病均有較詳細(xì)的記載。通過(guò)對(duì)陰陽(yáng)毒病的探討，帶來(lái)幾點(diǎn)提示：仲景時(shí)代對(duì)疫病已有證治經(jīng)驗(yàn)；陰陽(yáng)毒證治體現(xiàn)了臨床辨病與辨證的統(tǒng)一；專病專方在臨床上同樣應(yīng)該受到重視。
陰陽(yáng)毒病名出自《金匱要略》（以下簡(jiǎn)稱《金匱》)，陰陽(yáng)毒究竟是一種怎樣的疾��？陰陽(yáng)毒在現(xiàn)今的臨床疾患中與何者相當(dāng)？由于《金匱》文字?jǐn)⑹鲞^(guò)簡(jiǎn)，留下疑問不少。后世醫(yī)家從不同的角度進(jìn)行補(bǔ)充，現(xiàn)代臨床醫(yī)家也有許多不同的看法，可謂眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。《金匱》中類似的病證很多，如同篇的
百合病、
狐惑病等也是比較典型的例子，面對(duì)這樣的情況，我們應(yīng)該如何取舍？何者更加接近于實(shí)際？常常使人困惑。由于年代相隔久遠(yuǎn)，對(duì)于《金匱》原文所述的病證，并非所有的內(nèi)容我們都能明確它的指向，受限于文字記載的簡(jiǎn)略，或沿革過(guò)程中文字的脫漏，或限于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平，再加上后人本身又受各自不同的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的限制，所以對(duì)古籍中所描述的某些病證的具體情況，要達(dá)成共識(shí)也很困難！因此，我們除了從細(xì)節(jié)上進(jìn)行推敲外，有時(shí)不妨拓展一下視野，或者換一個(gè)角度，沿著歷史發(fā)展的脈絡(luò)，從有益于臨證治療的角度作些思索，即從中醫(yī)是如何認(rèn)識(shí)疾病和把握疾病治療的大處著眼，來(lái)思考某些病證的臨床證治規(guī)律，這樣也許和著眼于某些細(xì)節(jié)上的研究比較，別有一種味道。本文舉陰陽(yáng)毒病為例，展開以下討論。
根據(jù)歷代文獻(xiàn)記載的脈絡(luò)來(lái)把握陰陽(yáng)毒病
《金匱》對(duì)陰陽(yáng)毒病的描寫是：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，
升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻
鱉甲湯去
雄黃、
蜀椒主之。”
溫習(xí)原文，陰陽(yáng)毒有幾點(diǎn)是明確的，即咽痛為二者所共有，五日可治，七日不可治，也是二者相同處。陽(yáng)毒面有赤斑，唾膿血，陰毒面目青，身痛。從原文中得到的印象是，陰毒、陽(yáng)毒均為感受邪毒而發(fā)病，以發(fā)斑、咽痛為主證，且證情險(xiǎn)惡，必須及早治療。僅僅憑借這些描述，幾乎很難判斷陰陽(yáng)毒是什么病證，故我們不妨抓住相關(guān)文獻(xiàn)的記載，順流而下，來(lái)找找線索。
《脈經(jīng)》中對(duì)陰陽(yáng)毒病的描述： “陽(yáng)毒之為病，身重腰背痛，煩悶不安，或狂或走，或見鬼，或
吐血下利，其脈浮大數(shù)，面赤斑斑如
錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，至七日不可治也。有
傷寒一、二日便成陽(yáng)毒，或服藥吐下后變成陽(yáng)毒，升麻湯主之�！薄瓣幎局疄椴。碇乇硰�(qiáng)，腹中絞痛，咽喉不利，毒氣攻心，心下堅(jiān)強(qiáng)，短氣不得息，嘔逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脈沉細(xì)緊數(shù)，身如被打，五六日可治，至七日不可治也�；騻醪∫欢毡憬Y(jié)成陰毒，或服藥六七日上至十日變成陰毒，
甘草湯主之�！盵1]
《脈經(jīng)》的描述比《金匱》詳細(xì)得多，在《金匱》敘述的基礎(chǔ)上，陽(yáng)毒為熱毒亢盛，甚或見有精神失常，意識(shí)障礙，出血等癥，陰毒為邪毒內(nèi)陷，甚或見有
腹痛、肢冷、唇青、面黑等癥。而且治療也有不同，分別選用升麻湯和甘草湯。
從《外臺(tái)》可以窺見《小品方》對(duì)陰陽(yáng)毒病的記載，其文字具體如下：“升麻湯，療傷寒一二日，便成陽(yáng)毒，或服藥吐下之后，變成陽(yáng)毒，身腫，腰背痛，煩悶不安，狂言，或走，或見神鬼，或吐血下利，其脈浮大數(shù)，面赤斑斑如錦文，喉咽痛，唾膿血，五日可療，至七日不可療方。”“甘草湯，療傷寒初病一二日，便結(jié)成陰毒，或服湯藥六七日以上，至十日，變成陰毒，身重背強(qiáng)，腹中絞痛，喉咽不利，毒氣攻心，心下堅(jiān)強(qiáng)，短氣不得息，嘔逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脈沉細(xì)緊數(shù)，仲景云：此陰毒之候，身如被打，五六日可療，至七日不可療方。”[2]
《小品方》的成書年代接近《脈經(jīng)》，故二者文字大體相仿，且出方亦同。升麻湯和甘草湯的具體藥物組成與《金匱》的升麻鱉甲湯大同小異，如升麻湯由升麻、
當(dāng)歸、蜀椒、雄黃、
梔子、
桂心、甘草、鱉甲所組成；甘草湯由甘草、升麻、當(dāng)歸、蜀椒、鱉甲所組成。
《脈經(jīng)》與《小品方》二者離仲景年代近，留下的文字彌足珍貴，可信度亦高。
再看巢元方《諸病源候論》，其中分別有傷寒陰陽(yáng)毒和時(shí)氣陰陽(yáng)毒的記載，原文為：“此為陰陽(yáng)二氣偏虛，則受氣于毒。若病身重腰脊痛，煩悶，面赤斑出，咽喉痛，或下利狂走，此為陽(yáng)毒。若身重背強(qiáng)，短氣嘔逆，唇青面黑，四肢逆冷，為陰毒�；虻貌�(shù)日，變成毒者；或初得病，便有毒者，皆宜依證急治。失候則殺人�！盵3]“夫欲辨陰陽(yáng)毒者，始得病者，可看手足指，冷者是陰，不冷者是陽(yáng)。若冷至一二三寸者病微，若至肘膝為病極，過(guò)此難治。陰陽(yáng)毒病無(wú)常也，或初得病便有毒，或服湯藥，經(jīng)五六日以上，或十余日后不瘥，變成毒者。其候身重背強(qiáng)，咽喉痛，糜粥不下，毒氣攻心，心腹煩痛，短氣，四肢厥逆，
嘔吐；體如被打，發(fā)斑，此皆其候。重過(guò)三則難治。陽(yáng)毒者，面目赤，或便膿血；陰毒者，面目青而體冷。若發(fā)斑赤，十死一生；若發(fā)黑斑，十死一生�！盵3]
顯然，到了《諸病源候論》，陰陽(yáng)毒病的范圍似有擴(kuò)展，巢氏也不得不感嘆“陰陽(yáng)毒病無(wú)常也�！鼻谊庩�(yáng)毒病又有向陰證陽(yáng)證變異的傾向，通過(guò)手足冷的觀察，以及赤斑、黑斑來(lái)判斷預(yù)后，其對(duì)陰陽(yáng)毒的時(shí)氣和傷寒的區(qū)分也有一定的臨床意義，《諸病源候論》對(duì)后世的影響不可忽視。
再看《三因方》中有關(guān)陰陽(yáng)毒病的記載：陽(yáng)毒：“燥熱，面赤，咽痛，身斑斑如錦文，下利赤黃，內(nèi)外結(jié)熱，舌焦鼻黑，類如煙煤，妄言，狂長(zhǎng)，多因腸胃躁熱，陽(yáng)氣暴盛，陰氣暴絕，妄服燥藥，熱食所致�！标幎荆骸笆肿憷�，腰背強(qiáng)，頭疼，腹痛，或煩渴，精神恍惚，額與手背時(shí)出冷汗，音聲鄭重，爪甲面色青黑，多因脾腎虛寒伏陰，重感于寒所致�！盵4]
請(qǐng)注意，以上對(duì)證候的描述和對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)了燥熱和虛寒的不同，且直接貫穿到遣方用藥，陽(yáng)毒用升麻湯（升麻、
犀角、
射干、
黃芩、
人參、甘草)、梔子仁湯（梔子仁、
赤芍、
大青、
知母、升麻、黃芩、
石膏、
杏仁、
柴胡、甘草)；陰毒用
附子散（附子、桂心、當(dāng)歸、
白術(shù)、
半夏、干
姜)、返陰丹（硫磺、
硝石、太陰玄精、
干姜、桂心、附子)�！度蚍健返恼J(rèn)識(shí)在宋金元時(shí)期的醫(yī)家中有一定的代表性，當(dāng)時(shí)如朱肱、龐安常等也有類似的論述。
至明清時(shí)代，趙獻(xiàn)可要言不繁地指出：“此陰陽(yáng)二毒專感天地疫癘非常之氣，沿家傳染，所謂時(shí)疫證也�！盵5]用疫癘之氣將陰陽(yáng)毒的病因收住，強(qiáng)調(diào)了陰陽(yáng)毒是疫毒造成的傳染病。以后不少醫(yī)家循此以進(jìn)，清代楊栗山具有相當(dāng)?shù)拇硇裕凇秱烈邨l辨》中有如下敘述：
“（雜氣)適中人之陽(yáng)分，則為陽(yáng)毒，適中人之陰分，則為陰毒。觀其所主之藥，二證一方，并不用大寒大熱之劑，可知長(zhǎng)沙所謂陽(yáng)毒陰毒，乃天地之雜氣。……此二證者，即所謂溫病是也，即大頭瘟、
蝦蟆瘟、瓜瓤瘟以及痧脹之類是也。吳又可溫病無(wú)陰證之論，實(shí)本長(zhǎng)沙陽(yáng)毒、陰毒中于雜氣之說(shuō)，受毒有淺深，為病有輕重，一而二，二而一者也。……凡中此雜氣之人，不止咽喉痛身痛，甚至心腹指甲色如靛葉，口噤牙緊，心中忙亂，一二日即可死者，此類是也。但刺尺澤、委中、十指出血，即令服玉樞丹最妙，撥正散尤為奇方，男左女右吹入鼻中，雖危必蘇，以增損雙解散主之�！盵6]
楊栗山是一位治瘟疫大家，他把陰陽(yáng)毒直比
溫疫，指出陰陽(yáng)不過(guò)表示受毒的淺深輕重而已，并出方增損雙解散（白
僵蠶、全
蟬蛻、
防風(fēng)、
薄荷、
荊芥、當(dāng)歸、
白芍、
黃連、
連翹、梔子、黃芩、
桔梗、石膏、
滑石、甘草、
大黃、
芒硝)。證治又回歸到仲景之簡(jiǎn)樸，但用藥卻大有發(fā)展。
現(xiàn)代醫(yī)史學(xué)家范行準(zhǔn)則將陰陽(yáng)毒與狐惑病合在一起，從
恙蟲病的角度，旁征博引，加以考據(jù)，也有很高的參考價(jià)值。
溫習(xí)以上有關(guān)的文獻(xiàn)，陰陽(yáng)毒病由漢末張仲景提出，雖經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷補(bǔ)充，最終在臨床上也沒有形成固定的病名而被沿用，相反為溫病學(xué)中更加細(xì)化的病證治療所取代。但以此作為線索，大體可以看出古代醫(yī)家對(duì)發(fā)斑性傳染病的認(rèn)識(shí)和治療的進(jìn)步，這也許比推究陰陽(yáng)毒是哪一種具體的疾病更有意思。
陰陽(yáng)毒證治給我們的提示
翻開《金匱》，關(guān)于陰陽(yáng)毒病只有短短二條原文和一張方子，它的價(jià)值何在？它留給我們的究竟是什么？本文試從以下幾點(diǎn)議論。
1、仲景時(shí)代對(duì)疫病已有證治經(jīng)驗(yàn) 陰陽(yáng)毒是急性熱病，之所以放在《金匱》中，是因?yàn)槠洳〕滩蝗鐐?jīng)病證有那么明顯的階段傳變性，而可以用六經(jīng)來(lái)歸納。這也說(shuō)明陰陽(yáng)毒和仲景當(dāng)時(shí)遭遇到最多的傷寒不同，陰陽(yáng)毒屬另類病證，是后世強(qiáng)調(diào)的特殊性極強(qiáng)的傳染病，比較兇險(xiǎn)。六經(jīng)病證雖然能夠框住整個(gè)外感熱病的證治，但對(duì)溫?zé)嵝圆∽C、疫毒性病證，畢竟具體的治法方藥不夠，否則溫病學(xué)說(shuō)不會(huì)再出現(xiàn)。雖然《傷寒論》中也不乏對(duì)溫?zé)岵〉拿枋�，�?11條：“太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕�，失其常度。兩�?yáng)相熏灼，其身發(fā)黃。陽(yáng)盛則欲衄，陰虛則小便難。陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治�！钡�(dāng)時(shí)尚欠有效的方法，也是不爭(zhēng)的事實(shí)。
從歷史上看，漢末魏晉是歷史上一個(gè)外感熱病的高發(fā)期，作為具體流行的病證，在這個(gè)時(shí)期有主要的，也有次要或散發(fā)的，諸如傷寒與陰陽(yáng)毒的對(duì)立，是否可以從一個(gè)側(cè)面提示這樣的問題。
2、陰陽(yáng)毒證治體現(xiàn)了臨床辨病與辨證的統(tǒng)一 中醫(yī)講求辨證，以辨證論治為臨證基礎(chǔ)，但我們不能以此否定辨病論治的存在，甚或否定辨病的必要性，張仲景本身就是病證結(jié)合進(jìn)行論治的。辨證比較寬泛，而辨病更具針對(duì)性，二者經(jīng)緯交錯(cuò)，可以更好地把握住疾病的治療。辨病的到位能夠產(chǎn)生專方，從某種程度講，
麻黃、
桂枝是太陽(yáng)病的專方，白虎、承氣是陽(yáng)明病的專方，六經(jīng)病都有專方，或稱代表方、基礎(chǔ)方，這是對(duì)病的，而萬(wàn)千變化的加減方則體現(xiàn)了辨證。《金匱》是以雜病為主，對(duì)雜病的處理，可以有一病多方的模式，也可以有一病一方的臨證方法。陰陽(yáng)毒病，毒字是對(duì)病因的把握，以示和一般外感的區(qū)別，而陰陽(yáng)二字則體現(xiàn)了對(duì)證的認(rèn)識(shí)，陰陽(yáng)二字留給后人以很大的余地，人們可以從不同的角度加以理解和發(fā)揮，如表里、寒熱、虛實(shí)等。但陰陽(yáng)二字畢竟過(guò)于籠統(tǒng)，隨著認(rèn)識(shí)的深入，從病名的角度，最終免不了要被舍棄，就如《金匱》中首篇提到的陰病十八、陽(yáng)病十八要被淘汰一樣。但是，在對(duì)病的認(rèn)識(shí)尚未深入時(shí)，以陰陽(yáng)從證的角度加以把握，又不失為臨證實(shí)用的方法，這就是辨病與辨證的相互關(guān)系。進(jìn)一步說(shuō)，即使臨證對(duì)病的認(rèn)識(shí)相當(dāng)深入，或者已經(jīng)有了專方，但作為中醫(yī)的治療，辨證仍然不可或缺，因?yàn)楸孀C還能起著微調(diào)的作用，使治療更加到位。溫習(xí)仲景以及后世醫(yī)家對(duì)陰陽(yáng)毒病的證治，大體能夠說(shuō)明這一問題。
3、專病專方在臨床上同樣應(yīng)該受到重視 仲景以升麻鱉甲湯一方略作加減，來(lái)應(yīng)對(duì)陰陽(yáng)毒病的治療，盡管對(duì)原文所述的加減后人頗有微詞，但總的思路是清晰的，即升麻等藥的清熱解毒是貫穿始終的，升麻鱉甲湯所代表的清熱解毒、活血散瘀的治法，一直是發(fā)斑性疫病的基本治法，后世醫(yī)家只是在藥物的運(yùn)用、選擇上不斷積累和補(bǔ)充，仲景之所以有這樣的過(guò)人之處，原因在于他尊重實(shí)踐。至于后來(lái)吳又可提出一病一氣，一病一藥，楊栗山認(rèn)為瘟疫治法無(wú)多，非清即瀉，非瀉即清，都可以印證仲景的偉大。
非常有趣的是，現(xiàn)在臨床上不少醫(yī)家以升麻鱉甲湯加減治療
紅斑狼瘡取得了較好療效，因而有根據(jù)面赤斑斑如錦紋而斷定陰陽(yáng)毒為紅斑狼瘡者。這里應(yīng)該注意的是，陰陽(yáng)毒是否是紅斑狼瘡是一個(gè)問題，而升麻鱉甲湯能夠用于紅斑狼瘡的治療又是一個(gè)問題。一方用治多病，一病選用多方，一病只用一方，一方僅對(duì)一癥，仲景的書中對(duì)這種具體治法與病、證、癥的對(duì)應(yīng)關(guān)系早就有所展示，值得我們好好體會(huì)。
本文通過(guò)陰陽(yáng)毒病的討論是想說(shuō)明這樣一個(gè)問題，即《傷寒雜病論》奠定了中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)，這個(gè)基礎(chǔ)就是認(rèn)識(shí)和治療疾病的規(guī)律，這里有辨證論治，也有辨病論治以及其他。通過(guò)閱讀原文，除了了解一些具體病證的證治以外，更重要的是理解和掌握中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的方法，只有這樣才能真正體會(huì)到中醫(yī)經(jīng)典的價(jià)值所在和魅力所在。
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