中醫(yī)問診單 根據(jù)提示認(rèn)真填寫，字跡要工整�？闪砀巾撛敿�(xì)說明。 請詳細(xì)填寫下列條目—— 性別：男 年齡：63職業(yè)： 婚否：已婚 身高： 173 cm 體重： 65kg 膚色 黑 籍貫：山東 現(xiàn)住址：山東 聯(lián)系電話： 現(xiàn)在主要癥狀： 會陰墜脹,非常難受,幾乎無法忍受，撒尿等待，不順暢。渾身無力，半點力氣都沒有，每天都想躺在床上。胸膛憋悶，不透氣，氣不足。吹蠟燭都感覺力氣不足。多年胃病，十二指腸潰瘍，現(xiàn)在輕多了，但隱隱約約還是有感覺�；炦^尿液、前列腺液、血液，指標(biāo)均正常。血壓正常范圍內(nèi)偏低，年輕時也這樣，血壓70/100。從二十幾歲到近六十歲，近四十年，隔三差五的嘴里起潰瘍。經(jīng)常左眼白眼珠發(fā)紅。 主癥特點（哪些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀。)： 發(fā)病經(jīng)過： 從五十歲左右開始變得厲害，越來越嚴(yán)重。 西醫(yī)病名： 無 發(fā)病季節(jié)： 四級 發(fā)病原因： 不知道 是否長期用過激素： 沒有 是否大量用過消炎藥：消炎藥治胃病，一輩子幾乎沒斷過。 是否做過手術(shù)： 沒有 面色：（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)：正常，有光澤 眼象：（白睛顏色：色青，色黃等，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，脹感，眼下顏色)：白睛顏色正常，偶爾有血絲，不多，瘀斑沒有，黑點沒有，不干澀，正常。 舌象：舌質(zhì)顏色（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點？舌尖紅，舌邊紅)： 舌質(zhì)淡紅，沒有瘀斑，舌尖和舌邊都紅。 舌體：（瘦，胖，舌邊有無齒痕，舌體是否干燥？濕潤，適中)： 舌體較胖，舌邊有齒痕，不干燥。 舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無苔？或有無裂痕？或是否光潔如鏡？)： 厚，發(fā)黃，膩，有裂痕。 脈象：（按病歷本直接寫上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。) 左：寸 關(guān) 尺（次數(shù)，有力，無力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓) 右：寸 關(guān) 尺（次數(shù)，有力，無力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓) 2、請選擇下列身體部位所出現(xiàn)的癥狀： 【提示：凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，膿，涕，月經(jīng)，白帶等)填上其顏色，質(zhì)（稀與稠，粘與否)，量（多，少)，氣味。 疼痛性質(zhì)包括：（脹痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牽掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，熱痛，走竄痛，隱隱作痛，絞痛，疼痛得熱緩解，得冷緩解等)】 出汗情況（有，無，少汗，多汗，白天汗，醒時出汗，睡后出汗，出汗時伴發(fā)熱？活動時出汗？)： 出汗正常，年輕時，很多年夜間盜汗，主要是胸膛上很多汗，現(xiàn)在正常了。 部位（全身，頭汗，手足心汗，心汗，半身汗)： 全身出汗正常，沒有特別的出汗點。 耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：小時后中耳炎，右耳穿孔，聽不到任何聲音了，左耳正常， 目（紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀斑，黑點，干澀，昏花，眩暈，流淚，左，右，眼下顏色)： 昏花，眩暈，不流淚。 口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？有無泛酸？有無異味？潰瘍否？腫痛否？睡時是否流口水？)：幾十年的潰瘍，隔三差五出潰瘍，其余正常。 嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？酸水，干嘔而不吐)： 從來不嘔吐。 鼻（不通，流涕，左孔，右孔)： 小時候有鼻炎，后來痊愈，其余正常 咽（干，痛，癢，吞咽困難)： 正常 胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：不滿、不漲。胸膛內(nèi)部發(fā)干，感覺干燥不潤，很難受，每天胸悶，很嚴(yán)重。 乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)： 脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：。 腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)：正常。 外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)： 正常。 心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快) ： 煩躁 心下（滿，堵，脹，燒)： 正常 胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì))：十二指腸潰瘍。 頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：正常 項（僵，痛，酸，重，脹)：正常 肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，左，右)：正常 臂（痛，涼，熱，酸，麻，左，右)： 正常 手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：正常 背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，左，右)：正常 腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，左，右，中間)：偶爾腰痛，其余正常 腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)，外)：左腿大腿根部，三年前深靜脈堵塞，現(xiàn)在基本消腫，正常。 膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：正常 足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)： 幾十年的腳氣，重度。 足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)： 正常 足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左，右，部位)： 正常 3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況—— 飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：喝水很多，喜熱，不敢喝涼水，一喝進(jìn)去胃就不行，不喜酸，喜歡吃辣但不敢吃，喜歡咸，喜歡甜。 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)： 正常，厭油膩。 睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否失眠？多夢？不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：睡眠多，平時易困倦，少夢，易入睡，睡后不易醒。 大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)： 年輕時干燥，拉不出來，現(xiàn)在正常，顏色黃，無灼熱感。正常 小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無血尿？有無渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多？)： 次數(shù)很多，量少，不順暢，顏色正常，頻繁，不渾濁，無灼熱感，不痛，但不通暢，氣味正常，遺瀝不盡，夜尿不多。 房事：（有無 多少 陽亢 陽痿 早泄 手yin 曾墮胎) 正常。 皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？冷？)：正常。 月經(jīng)（周期，多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊？有無痛經(jīng)？)： 白帶（有，無，多，少，白，黃，赤，腥，臭)： 胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無流產(chǎn)史？)： 4、請回答身體有如下哪些癥狀 發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，便血，尿血，吐血，鼻血，牙齦出血，心煩，易恐，肢體震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，早泄，陽痿，不孕。 怕冷，怕風(fēng)，氣短，有痰但不多，心煩嚴(yán)重，乏力倦怠，少氣懶言，嗜臥，站立覺累 5、七情何者為重 （喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)：憤怒，其余正常。 以上5個要素必填 6、過去曾服過的藥物及療效。 處方：附子60干姜60桂枝10炙甘草30山萸肉30茯苓30肉桂10穿山甲10紅參20五靈脂15白術(shù)30三七粉10澤瀉30豬苓10川牛膝10菟絲子30枸杞30杜仲30巴戟天30 高壓鍋壓兩次藥液混合，第一次壓一個鐘，第二次15分鐘，一日三次服喝這個藥，會有些反應(yīng)，尿道有可能會更痛，不明白，打我電話！6劑 患者6劑藥喝完前列腺增生處輕松許多，要求繼續(xù)服藥處方： 麻黃10附子90細(xì)辛30肉桂10杏仁10（研碎)茯苓30澤瀉30人參20五靈脂30小茴香10巴戟天30黃芪120炙甘草30大棗20干姜60生姜60熟地45升麻6枳實15枸杞30菟絲子30沙苑子30車前子15制首烏30，5劑 王醫(yī)生，您好！ 父親的這5副藥吃完了。 情況沒有太大的變化，比較穩(wěn)定的在好轉(zhuǎn)，父親的表述是前列腺好了一半左右。 謝謝您 麻黃10附子90細(xì)辛30肉桂10川牛膝30乳香3茯苓30澤瀉30石菖蒲30白芷10威靈仙30黃芪120大黃3（后下)巴戟天30紅參20五靈脂30核桃30yin羊藿30菟絲子30枸杞30補(bǔ)骨脂30益智仁30生姜60炙甘草30棗30，，，10劑
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