病情辨析:急危重癥——痧癥合并肺炎喘嗽、膈疝、大出血28天驗案1則

急危重癥——痧癥合并肺炎喘嗽、膈疝、大出血28天驗案1則
患兒梁XX, 1歲2月  男  2005-6-18接診

癥見：高熱不退，咳嗽喘促，抽搐，胸腹煩熱脹悶作痛，嘔惡呃逆，吐血便血，血色紫黑如墨28天。伴見：神志不清，面色光白，眼神呆滯，唇甲淡紫，唇焦干裂，牙枯燥如骨無潤澤，舌瘦薄，紅降無苔，起芒刺，指紋黑紫透射命關(guān)，脊背彎如弓，按壓也無法使其直端。

病史：28天前突發(fā)高熱，咳嗽喘促，抽搐，繼之而見腹痛嘔吐，吐血便血。曾在某縣醫(yī)院、某市中心醫(yī)院治療至今，靠點滴、輸氧、輸血及其它一些急救對癥治療，并不見好轉(zhuǎn)，愈加嚴重，被醫(yī)院下病危通知趕出醫(yī)院。

患兒出院診斷：
1. 發(fā)熱待查？ 2. 小兒急性肺炎  
3. 急性上消化道大出血  
4.  膈疝

今見患兒之癥，綜合參之，暫作如下診斷，以供同道參考斧正：

一、中醫(yī)診斷

1.痧癥兇候 2.高熱  
3.肺炎喘嗽  
4.膈疝  
5.吐血 便血

二、病因病機

縱觀患兒臨床特征，俱為兇逆危候，隨時就有死亡可能。其起病迅猛，失治誤治，遷延至今，若不是靠輸氧輸血補液，早已命歸黃泉矣！來診之時，眾觀者紛紛勸阻，我也是猶豫再三，觀今之病家，醫(yī)好乃醫(yī)之責，醫(yī)不好是醫(yī)之過，責難辱罵毆打無奇不有，甚者負擔法律責任。風險之大，可想而知！然醫(yī)者父母之心，救死扶危乃我輩之任也。思量再三，細觀患兒尚有一息之存，無非熱毒內(nèi)閉，阻遏經(jīng)絡(luò)臟腑，氣血不通之故也，憑借我多年臨癥之經(jīng)驗，用我中醫(yī)辯治法則，用“通調(diào)”之法，綜合治療，還是尚有醫(yī)活之希望的。隨排除眾議，接而治之，七日轉(zhuǎn)癒。

患兒發(fā)病季節(jié)在夏季，又是突發(fā)高熱，咳喘抽搐，煩悶神昏，繼而出現(xiàn)腹痛嘔吐，吐血便血等癥，此乃熱病之證。然何以為患如此之快呢？

患兒尚為2歲以內(nèi)的幼兒，稚陰稚陽體質(zhì)，最易感受外邪為患，加之發(fā)病正處炎夏燥熱之時，穢濁邪毒，山嵐瘴氣等不正之癘氣，流域天地之間，人在其中，觸其毒者，無論男女老幼，俱可染病為患。人體一旦染之，輕者傷于肌腠，阻滯經(jīng)脈，重者壅遏胃腸，入于營血，從而導致氣血阻滯，臟腑氣亂，升降失常，發(fā)為痧癥。痧癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，其特征有二：一是痧點，二是悶脹，否則多非痧癥。其臨床類型，大致可歸納為“急痧”、"慢痧"和“痧癥兇候”三類。從其臨床表現(xiàn)癥候又可分為“寒痧”、"熱痧"和“絞腸痧”三種證候。

該患兒發(fā)病較急，突發(fā)高熱，咳嗽喘息，神昏抽搐，此乃熱病溫癘之氣所患也。溫病大家葉天士早在其《溫熱論》首頁就有說辭：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="http://m.payment-defi.com/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也�！贝藶闇責岵∞q治總綱，其高度概括了溫熱病的病因，感邪途徑，發(fā)病部位，傳變趨勢，并進而指出溫熱病治法與傷寒有別。真可謂言簡意賅，一語中的。
該病為熱邪入內(nèi)，閉阻經(jīng)絡(luò)臟腑，氣機逆亂，升降失常，無從宣泄，結(jié)于氣分，則發(fā)高熱；結(jié)于血分，則血熱妄行，血不循經(jīng)，橫竄脈絡(luò)，而發(fā)血證；結(jié)阻于肺，則咳嗽喘息；結(jié)阻于胸膈脘腹，則煩悶嘔吐，呃逆，腹痛悶脹，而發(fā)膈疝；熱閉心肝，則神昏抽搐。熱盛傷陰，耗氣傷津，陰津不足，不能上榮唇目，則口唇焦裂，眼神呆滯無光；舌紅無苔，起芒刺，牙齒焦枯無澤，是熱盛傷津，腎陰枯涸虧之兆。由于熱盛傷血，失血過多，血虛脈滯，故見面色晄白無華，唇甲淡紫。指紋黑紫透射命關(guān)，乃熱毒內(nèi)閉無從宣泄之故也。綜觀全證，屬熱毒內(nèi)聚，氣營兩燔，陰血枯耗，臟閉脈滯證。

三、治則治法

標本同治，初以祛邪為主，后以清補為主。
清火涼血解毒，宣熱生津養(yǎng)血，通經(jīng)益氣復脈。

四、方藥方法

1.先以針刺刮痧宣熱急救，再推拿按摩復暢氣脈。

A.針刺：百會 印堂 內(nèi)關(guān) 合谷 廉泉 中脘 足三里 太沖 涌泉 大椎 曲池 快刺強刺激顫抖手法，每穴約1分鐘，不留針。此法可達升陽舉陷，形神開竅，退熱瀉火，息風止痙，和暢氣血。

B.刮痧：1).從風府穴沿脊柱向下刮至尾閭，再沿脊柱兩側(cè)從上向下刮至臀部秩邊穴，以刮出紫紅色瘀斑為度。2).從天突穴向下刮至鳩尾穴，再從內(nèi)沿肋骨間隙向外刮至胸兩側(cè)外緣，以刮出紫紅色瘀斑為度。3).拍打四肢肘窩和腘窩處，以拍出紫紅色或紫黑色瘀紫斑點為度，再用毫針點刺尺澤、曲澤、委中等穴，用手擠出黑紫烏血。4).印堂及鼻部用揪痧手法揪出痧斑。

C.推拿按摩：手法要輕快柔和，切忌用粗暴猛烈之力。
1).先推脊300遍，再捏脊5遍，輕搓肩背部和腰部各50遍，以調(diào)理陰陽氣血，和暢臟腑經(jīng)絡(luò)，培攝真元之氣。
2).推贊竹30次，推坎宮30次，揉太陽30次，掐山根5次，按揉百會5分鐘，拿風池10次，推天柱100次，以疏風散熱，醒腦開竅，鎮(zhèn)靜安神。
3).點按揉天突15次，揉膻中30次，推膻中30次，搓摩脅肋50次，輕柔中脘、肚臍各200次，沿肋弓邊緣向兩旁分推200次，以寬胸理氣化痰，和胃通腑止逆，疏郁散熱導滯。
4).輕拍雙上肢和雙下肢各10遍，推揉勞宮涌泉各50遍，以通調(diào)周身氣機，清心止痙，引火歸元。

D.針劑：
a). 羚羊角注射液4ml+清熱解毒注射液2ml+穿心蓮注射液2ml /im. 1日2次。
b). 莪術(shù)油注射液200ml+清開靈注射液20ml./ivgtt. 1日1次。
10%葡萄糖注射液150ml+雙黃連注射液40ml+魚腥草注射液20ml./ivgtt. 1日1次。
10%葡萄糖40ml+頭孢哌酮鈉粉針劑1.0+地塞米松注射液2mg+VitK1注射液20mg/ivgtt. 1日1次。

E.湯劑:
細生地15. 丹 皮6. 赤 芍6. 梔 子6. 淡豆豉6. 石菖蒲9.
川黃連3. 黃 芩6. 射 干9. 連 翹5. 厚 樸6. 白茅根10.
白蔻仁5.（后入)藿香6.（后入)紫 草6. 炒貫中6. 蘆 根6. 焦山楂6.
川貝母6. 姜半夏6. 檳 榔3. 薄 荷6. 茵 陳10. 炒扁豆6.
羚羊角粉2.（先煎1小時) 水牛角片10.（先煎1小時)
上方水煎服，不計次數(shù)，少量頻頻呷服。


2005-6-19 2診

患兒熱退神清，眼活有神，咳嗽喘促消失，抽搐消失，可稍稍飲食，唯神疲乏力，懶言少動，舌上芒刺退去，微有白苔，唇裂牙燥、吐血便血如故，指紋退至風關(guān)變淺。效不更方，繼守前法治之。

2005-6-20 3診

患者唇紅潤有澤，發(fā)聲稍有力，飲食亦稍好轉(zhuǎn)，舌紅潤有澤，牙齒依舊干燥，吐血便血色質(zhì)依舊，微便次減少。觀今之癥，乃熱毒退去大半也，胃內(nèi)余熱仍在，出血部位脈絡(luò)尚未修復，是以仍在滲血而吐血便血。牙齒干燥無潤澤，乃腎水被熱毒灼傷，陰津干涸難復之故也。治療減去針刺推拿等法，唯以藥物治之。治法：清營涼血解毒，益氣養(yǎng)陰固腎，佐以化痰止血。

針劑：
a).10%G.S200ml+上海產(chǎn)黃芪注射液10ml+清開靈注射液20ml/ivgtt. 日1次。
b).0.9%N.S150ml+復方麝香注射液4ml/ivgtt. 日次
c).5%G.N.S150ml+雙黃連注射液40ml+利巴韋林注射液0.2g+VitK1注射液30mg/ivgtt.日1次。
d).0.9%N.S40ml+頭孢哌酮鈉粉針劑1.0/ivgtt.日1次。
e).羚羊角注射液4ml+清熱解毒注射液2ml+穿心蓮注射液2ml/im.1日2次。

中藥湯劑：
生地黃15. 赤芍15. 丹皮10. 白芍10. 石斛6. 青蒿6. 秦艽6.
白扁豆6. 知母6. 竹茹5. 紫草6. 麥冬15. 川貝6. 蚤休6.
白茅根15. 白及6. 太子參6. 白術(shù)3. 雙皮9. 天竺黃6. 膽南星3.
水牛角10. 羚羊角粉2. 炙鱉甲10(后3味藥先煎1小時)阿膠3.（烊化)
2幅 水煎服。 不計次數(shù)，少量頻頻呷服。

注：是日下午，患兒吐些許鮮血后就沒再吐血了。至次日大便轉(zhuǎn)為黃褐色且成形便質(zhì)。

2005-6-23 4診

患兒今見神色精爽，二便正常，飲食轉(zhuǎn)好，腑氣暢通，少有失氣，舌見淡紅，舌苔薄白，唇甲紅潤而澤，牙齒干枯色少澤。病已向癒，為欲好之兆。繼守前法，清營涼血解毒，益氣養(yǎng)陰固腎為主少佐收斂止血之品。
處方如下：
生地黃15.赤芍15.白芍10.丹皮10.麥冬15.玄參9.竹葉6.石膏15.白人參6.法半夏6.炙甘草6.青蒿6.秦艽6.知母10.紫草6.蚤休6.白術(shù)3.旱連草10.白茅根15.白及6.黑蒲黃6.黑地榆6.竹茹3.炙鱉甲6.水牛角10.羚羊角粉2.（后3味先煎1小時)阿膠3.（烊化) 3幅 水煎服。不計次數(shù)，少量頻頻呷服。囑其7日后回來復查。

按語：該患兒在這兩個縣市級醫(yī)院治療費達7000多元，也沒把其治好，只是維持其生命能多延續(xù)幾天而已。所以對此類病患者的治療，我臨床醫(yī)生要切記，千萬不可拘泥于一法一術(shù)上而無所事事，一定要雜合而治，方能快速見效矣！然其患病時日已久，陰虧熱盛之體是很難在短時間內(nèi)完全恢復的，必須加以時日細心調(diào)養(yǎng)和藥物治療才能慢慢康復，3年內(nèi)若無大病發(fā)作則無大礙，否則會隨時復發(fā)而亡矣。故囑其家人要切切注意，一定要悉心照護。
－－－－－－－－－－－醫(yī)生大德！每日將小兒脊背（頸部到尾椎)揉熱就無大礙
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說的很對��！
－－－－－－－－－－－醫(yī)生在嗎，在哪個醫(yī)院啊。。人命關(guān)天啊，求助.
－－－－－－－－－－－說得清楚些��！
－－－－－－－－－－－令人感動，救人一命。
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如何按摩呢？