□ 于文濤 成立
河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 楊牧祥名中醫(yī)工作室
慢性胃炎為臨床常見病、多發(fā)病。近年來隨著胃鏡診斷的普及和病理組織學研究的進展，慢性胃炎的確診病例逐漸增多，據統(tǒng)計，慢性胃炎約占門診胃鏡檢查病人的80%～90%。由于淺表性胃炎可逐漸發(fā)展為萎縮性胃炎，甚至發(fā)生癌變，嚴重威脅患者健康，近年來引起中西醫(yī)的高度重視。
病因病機
慢性胃炎屬于中醫(yī)“胃痛”、“
嘈雜”、“吐酸”等范疇，尤以胃痛為主癥。本病的病因主要有外感寒邪，飲食所傷，情志不遂，脾胃虛弱等�！端貑枴づe痛論篇》所說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛�！蔽钢魇芗{，腐熟水谷，其氣以和降為順，肝為剛臟，性喜條達，主疏泄，憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣滯，橫逆犯胃，以致胃氣失和，胃氣阻滯，即可發(fā)為胃痛。所以清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·胃病源流》謂：“胃痛，邪干胃脘病也�！ǜ螝庀喑藶橛壬�，以木性暴，且正克也�！备斡羧站�，又可化火生熱，邪熱犯胃，導致肝胃郁熱而痛。若肝失疏泄，氣機不暢，血行瘀滯，又可形成瘀血胃痛。肝與膽相表里，皆屬木，肝氣不舒，可導致膽失疏泄，通降失常，逆行犯胃，肝膽胃氣機阻滯，也可發(fā)生胃痛。《靈樞·四時氣篇》曰：“邪在膽，逆在胃�！贝送�，中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)而痛。胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，亦致胃痛。
楊牧祥認為，胃痛雖可由飲食不節(jié)、憂思惱怒、寒邪客胃、脾胃虛弱等多種原因導致，而以肝氣犯胃尤為多見，正如葉天士所言：“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫”。本病病位在胃，與肝脾等臟腑功能失調關系最為密切，疾病早期多由外邪、飲食、情志所傷等因素引發(fā)，多為邪實；病久常兼脾胃虛弱，虛實夾雜之證居多。肝氣郁滯，脾失健運，胃失和降為其主要病機。
辨治方藥
仲景指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，雖證屬肝氣犯胃，但應疏肝、健脾、和胃并調，故以疏肝理氣，健脾和胃為其主要治法。自擬“柴附飲”。
方藥組成：
柴胡10克，
香附10克，
川楝子10克，炒
白術15克，
茯苓15克，炙
甘草15克，
厚樸10克，
陳皮10克，
枳殼10克，
姜半夏10克。
方解：柴胡疏肝利膽，理氣解郁，以祛發(fā)病之源，故為君藥；香附、川楝子理氣止痛，并增強柴胡疏肝解郁之力，故為臣藥；炒白術、茯苓、
炙甘草健脾益氣，與疏肝理氣之劑相伍，以達扶土抑木之效，故為佐藥；厚樸、陳皮、枳殼理氣和胃；姜半夏降逆止嘔，四藥共為使藥，諸藥相伍，共奏疏肝理氣，健脾和胃之功效�，F代藥理研究表明，柴胡具有顯著的抗炎、止痛作用；香附、川楝子可抑制胃腸痙攣，并促進膽汁排泄，具有保肝利膽的作用；白術、茯苓可增強機體免疫力，調節(jié)胃腸道植物神經，促進胃腸平滑肌運動；甘草可促進胃黏液分泌，提高胃黏膜氨基己糖含量，增強胃黏膜——黏液屏障；陳皮、枳殼可促進胃排空，調節(jié)胃腸運動；半夏可降低胃液總酸度和
胃蛋白酶活性，保護胃黏膜。
加減運用：古有“通則不痛”的治痛大法，主張采用散寒、消食、理氣、泄熱、化瘀、除濕以及養(yǎng)陰和胃、健脾溫陽等治法，楊牧祥認為，胃痛以
肝胃不和多見，證有寒熱虛實瘀滯錯雜之不同，治療本病必須緊緊把握“六腑以通為用”、“胃以和降為順”的生理特點，法以調理氣機，使氣機通降為要，兼以清火、養(yǎng)陰、化瘀、散寒、益氣等治之，隨癥加減。若肝氣郁滯，伴見脘脅脹痛，善太息者，酌加fo手10克，
香櫞10克，
郁金10克，
姜黃10克，疏肝理氣；若郁熱較重，伴見口干口苦，舌紅苔黃者，酌加川
黃連10克，
梔子10克，清熱瀉火；若胃腸積熱，腑氣不通，伴見口臭
便秘者，酌加
火麻仁10克，
郁李仁10克，潤腸通便；若瘀血阻滯，伴見胃脘刺痛，夜間尤重者，酌加
元胡10克，
檀香6克，活血止痛；若
胃氣虛弱，食滯胃脘，伴見噯腐飽脹，食欲不振者，酌加焦三仙各15克，
雞內金10克，健胃消食；若肝火犯胃，胃氣不和，伴見泛酸燒心者，酌加黃連10克，
吳茱萸6克，雞內金10克，
烏賊骨15克；若胃失和降，
胃氣上逆，伴見噯氣
呃逆者，酌加
丁香6克，
柿蒂10克，生
枇杷葉15克，
旋覆花10克（包煎)；若濕郁阻滯，脾胃失運，伴見胸
脘痞悶，納呆食少，舌苔厚膩者，酌加
荷梗10克，
佩蘭梗10克，
藿香梗10克；脾胃虛弱，伴見形體消瘦，大便溏薄者，酌加炒
扁豆10克，炒
山藥15克，炒
薏苡仁15克。
病案舉隅
歐某，女，68歲，已婚，石家莊市人，教師。2008年5月13日初診。
患者患間斷性胃脘脹痛4年，每因飲食油膩而誘發(fā)，伴見晨起惡心，口干口苦，口中黏膩，噯氣，心煩，大便不爽，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。檢查：腹部平坦，觸診柔軟，劍突下輕度壓痛，莫菲氏癥陰性，麥氏點無壓痛、反跳痛。電子胃鏡：慢性淺表性胃炎，十二指腸球部潰瘍。胃幽門螺旋桿菌檢查：陽性。
西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎、十二指腸潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛。
證屬肝郁脾虛，濕熱內蘊，胃失和降。治以疏肝健脾，清熱化濕，和胃降逆。予自擬柴附飲加減。
方藥：柴胡10克，香附10克，川楝子10克，枳殼10克，厚樸10克，炒白術15克，姜半夏10克，陳皮10克，茯苓15克，炙甘草15克，
木香10克，
砂仁10克（后下)，黃連10克，
蒲公英15克，生杷葉15克，姜
竹茹10克，丁香3克，柿蒂10克。共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚飯后兩小時溫服。
二診：2008年5月20日，藥后口干口苦，惡心遞減，仍胃脘脹痛，口中黏膩，大便不爽，舌淡紅，苔黃略膩，脈弦。上方加
紫蘇梗10克，荷梗10克，藿香梗10克，繼服14劑，煎服法同前。
三診：2008年6月4日，藥后惡心，噯氣均消失，口干口苦，口中黏膩減輕，偶有胃痛，大便較前通暢，舌淡紅，苔黃，脈弦。上方減丁香、柿蒂，加元胡15克，繼服14劑。
四診：2008年6月20日，藥后腹脹、胃痛均減，大便通暢，舌質淡紅，苔黃白相兼，脈弦。上方繼服14劑。
五診：2008年7月4日，藥后諸癥消失，大便通暢，一日一次，舌淡紅，苔白，脈略弦。服用
香砂養(yǎng)胃丸善后，并囑飲食有節(jié)，少食油膩肥甘之物。
按 慢性胃炎根據鏡下表現可分為慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩種類型，根據致病因素不同可分為幽門螺旋菌相關性胃炎、
膽汁反流性胃炎等類型，胃和十二指腸潰瘍患者也常伴發(fā)慢性胃炎，其不同類型，臨床表現亦有差異。
患者為飲食不當，損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，故見胃脘脹痛，惡心噯氣；肝郁化火，則見口干口苦，心煩；濕熱內蘊，故見口中黏膩，大便不爽；苔黃膩，脈弦為肝郁氣滯，濕熱蘊結之征。本例患者為慢性淺表性胃炎合并十二指腸潰瘍，且幽門螺旋桿菌陽性。辨證屬于肝郁脾虛，濕熱內蘊，胃失和降。故以基礎方柴附飲疏肝健脾，和胃降逆；加木香、砂仁，化濕醒脾；加生杷葉、姜竹茹、丁香、柿蒂，和胃降逆；加黃連、蒲公英，清熱燥濕。楊牧祥認為，黃連、蒲公英具有良好的抗幽門螺旋桿菌作用，通過清利濕熱，可殺滅該細菌，祛除致病因素。故楊牧祥對于幽門螺旋桿菌陽性的胃炎患者，多選用黃連、蒲公英。
二診濕邪略去，但仍有脹痛，酌加紫蘇梗、荷梗、藿香梗，此三者為楊牧祥常用組藥之一，他認為，“�！保ㄖ参锴o干)類藥物具有“通達行氣”的特點，可芳香化濁，入脾胃經，長于芳香化濕，行氣寬中，對胃脘痞悶有良效，尤對濕熱阻滯中焦最為適宜。故常用來治療脾胃不和，氣機不暢，濕滯中阻，以致胸腹?jié)M悶、納食不化、噯氣
嘔吐等癥�？紤]濕性黏膩，病情易纏綿不愈，故病情緩解后，以香砂養(yǎng)胃丸健脾祛濕善后，并囑飲食規(guī)律，忌食油膩肥甘之物，防止復發(fā)。
楊牧祥指出，慢性胃炎之調理氣機，應著手于肝、脾、胃的治療。肝主疏泄，肝氣條達，則一通百通，
肝氣郁結，則百病叢生，尤其對肝胃不和之證，疏肝理氣更為首要。脾氣主升，胃氣主降，一升一降，氣機方可協調通達，若脾失健運，無論虛實，皆會導致胃失和降而發(fā)病。故治療多以柴附飲加減，但具體到不同類型的慢性胃炎，臨床表現也有寒熱虛實之異，辨治用藥亦有不同，臨證應仔細分辨，靈活運用。
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