經(jīng)方體質(zhì)研究:一例病人引發(fā)的對(duì)體質(zhì)辨證的思考

一例病人引發(fā)的對(duì)體質(zhì)辨證的思考

某女性，23歲，20110708求診。
病情：咽喉腫痛，下咽艱難。西醫(yī)抗生素滴注四天無任何好轉(zhuǎn)跡象。咽中有痰感，鼻音明顯。脈診時(shí)觸知手臂潮濕，問之有惡風(fēng)感。唇干，口不干。后項(xiàng)不適。
人：體型偏胖，皮膚淺黑微黃無澤，肌膚觸之柔軟，體毛不多，有痛經(jīng)史。說話緩慢，性情柔和。脈軟。
判斷:仲景診治疾病的一般規(guī)律是表征和里證同在時(shí)先治表征，全身與局部同在時(shí)以治療全身癥狀為主。從病狀來看患者具備汗出惡風(fēng)、脈軟的桂枝湯主證（全身癥狀)，兼證有咽腫痛，咽中有痰感，鼻塞，后項(xiàng)不適（局部癥狀)。根據(jù)仲景用藥方式，治療主證的同時(shí)治兼證，所以選方用桂枝湯加半夏、辛夷、葛根。
處方：桂枝24白芍24生甘草16干姜10大棗12個(gè)半夏15辛夷15葛根32
囑藥后喝粥取汗。
20110709   一劑咽腫痛便愈。但患者出現(xiàn)心慌感，有氣不夠用的感覺，頭微暈，仍自汗出，失眠。隨取桂枝甘草湯一劑，
20110710   藥后不效。脈象寸浮關(guān)尺沉細(xì)弱。心下悸、頭眩，真武湯證。
處方：附子10白芍24白術(shù)16云令24生姜24龍骨15牡蠣15半夏15
一劑諸證消失。
問題：典型的桂枝湯證，為何藥后會(huì)有真武湯證的轉(zhuǎn)變？
思考：這或許也是仲景當(dāng)時(shí)的困惑，為什么依常規(guī)所認(rèn)識(shí)的典型的某方證用藥之后卻會(huì)出現(xiàn)方證的轉(zhuǎn)變（壞證)呢？
“太陽病發(fā)汗，汗出不解。。�！薄鞍l(fā)汗，病不解，反惡寒者。。�！薄疤�陽病，發(fā)汗，遂漏不止。。�！�，這些未必都是仲景當(dāng)時(shí)的誤治。相反，從“反”“遂”似乎可以感受到仲景非常自信的診治之后反而出現(xiàn)轉(zhuǎn)變時(shí)的一種始料不及的心態(tài)。如何認(rèn)識(shí)這種轉(zhuǎn)變狀態(tài)背后的規(guī)律以防患于未然呢？仲景當(dāng)時(shí)或許還無此技術(shù)，所以才有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的“跟著癥狀跑”的無奈告誡。
1800年后的今天，我們從黃煌老師的體質(zhì)角度來看待這種情況，似乎一切都可以得到解決。
回到上面的病例，黃師在2版《50味藥證》中附子條下（49頁)說：“患者多面色晦暗或有輕度浮腫，目睛無神，言語無力，多思臥困重”。來看病人的體質(zhì)，“體型偏胖，皮膚淺黑微黃無澤，肌膚觸之柔軟，體毛不多，有痛經(jīng)史。說話緩慢，性情柔和。脈軟�！边@是多么典型的水附子體質(zhì)呀。如果初診時(shí)即在對(duì)病的桂枝湯中加入對(duì)體的白術(shù)附子，那么這種情況一定不會(huì)發(fā)生。所以“對(duì)體安全”，我理解就是抓住了顯性癥狀之外的一種潛在的傾向性的癥狀。
我有兩個(gè)病人，間斷服藥一年多，都是黃師筆下典型的桂枝湯體質(zhì)，一年來也在間斷的服用桂枝湯，卻沒有任何其他方證轉(zhuǎn)變（或者說壞證出現(xiàn))，這就很明確的告訴了醫(yī)生體質(zhì)辨證的安全性。
從另一種角度來看，經(jīng)典的方證是在敘述顯性癥狀的診治，而體質(zhì)辨證就是對(duì)隱形癥狀的診治。這是一種“發(fā)于機(jī)先”（ 或者說“防患于未然”)的診治手段。

慢性病。。調(diào)體

醫(yī)無萬能，藥無萬全。

先知先覺為高，后知后覺為明；不知不覺為愚，無知無覺為昧；幻知幻覺為狂，以己之知欺人之不知、以己之覺誘人之不覺為愚昧狂妄，為無德。
論壇正遭此厄。

緣也？劫也？嗚呼！

六經(jīng)傳變，與體質(zhì)有莫大之關(guān)系，與治療有莫大之關(guān)系

這個(gè)病人，如果沒有滴注抗生素4天，如果首診方里沒有辛夷，也許不會(huì)發(fā)生抵抗不足而趨于少陰的傳變

小李的帖子，喝個(gè)彩！體質(zhì)辯證，就是素體體質(zhì)辯證。如，肥人多濕，廋人多火。如，酒客，喘家，衄家，瘡家等。這些病家平素的體質(zhì)狀況對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都有影響。本例病人的痛經(jīng)主因當(dāng)為寒凝痰濕瘀血阻滯不暢。仔細(xì)問診當(dāng)有畏寒肢冷。如冬天比一般人怕冷等。術(shù)附已在考慮之中。

傷寒、雜病之義以及六經(jīng)傳變規(guī)律，在黃老師體質(zhì)說的基礎(chǔ)上，再結(jié)合祝味菊、陸淵雷、楊麥青、仝小林（井岡山講座)諸先生論說，感覺會(huì)越來越清晰而明白曉暢

不知道這個(gè)病人的舌象怎么樣？

如果首診方里沒有辛夷，那就是桂枝加葛根湯合半夏散湯方了

好案，思考使我受益匪淺。收藏。用桂枝湯加桔梗、附子或許要好些，后面可能就不會(huì)出現(xiàn)真武湯證了。

  經(jīng)典的方證是在敘述顯性癥狀的診治，而體質(zhì)辨證就是對(duì)隱形癥狀的診治.
  樓主善于思辨..

謝謝！

瘦人是啥體質(zhì)呀？

黃煌老師在在《經(jīng)方100首》中說的很明確：使用桂枝湯“寒加附子、熱加黃芩、虛加人參、實(shí)加大黃”，此例桂枝湯證明顯，加上四天點(diǎn)滴，加重體內(nèi)寒濕，首診加上附子，再按趙杰老師經(jīng)驗(yàn)，加點(diǎn)連翹（解決咽喉疼)，估計(jì)效果會(huì)好些。
樓主對(duì)由桂枝證轉(zhuǎn)為真武湯證的思考，啟發(fā)很大，謝謝了。

好多牛人，真是學(xué)習(xí)了。
要是一診后使用桂甘龍牡湯，又會(huì)出現(xiàn)怎樣的變化呢？
點(diǎn)滴增加寒濕，增加思路了。

同意樓上說的加連翹。

有見地�。�！

如果是在用麻黃劑后出現(xiàn)附子證、真武湯證好理解，但在用桂枝湯加味方后出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈，就不知是何固了？

某女性，23歲，20110708求診。
病情：咽喉腫痛，下咽艱難。西醫(yī)抗生素滴注四天無任何好轉(zhuǎn)跡象。咽中有痰感，鼻音明顯。脈診時(shí)觸知手臂潮濕，問之有惡風(fēng)感。唇干，口不干。后項(xiàng)不適。
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這個(gè)  我的起手方就是 麻黃附子細(xì)辛加干姜，茯苓，而非桂枝湯

SFDfsakfdc:不知道這個(gè)病人的舌象怎么樣？?(2012-07-01 13:18)?700)this.width=700;" >

這個(gè)我當(dāng)時(shí)的病例上沒記�，F(xiàn)在想想，該記下的。因?yàn)榛蛟S當(dāng)時(shí)覺得沒意義，但以后會(huì)感到缺失的遺憾。今后記病例要詳細(xì)一點(diǎn)了！

正氣液:如果是在用麻黃劑后出現(xiàn)附子證、真武湯證好理解，但在用桂枝湯加味方后出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈，就不知是何固了？ (2012-07-02 09:51) 700)this.width=700;" >

楊兄有沒有麻黃劑導(dǎo)致真武湯證的案例或者看到過這樣的案例？我認(rèn)為既然麻黃劑具備除水的功能，那么誤用或大量應(yīng)用之后形成津液陽氣損傷的較多，比如含有附子人參的茯苓四逆湯證或附子湯證。而形成陽虛有水的真武湯證的可能性較小。桂枝湯本身具備保津的作用，所以誤用于水濕體質(zhì)時(shí)很有可能形成真武湯證。
春季有一例反復(fù)間斷應(yīng)用大量麻黃導(dǎo)致的附子湯證病例，很典型。

天虛子:某女性，23歲，20110708求診。
病情：咽喉腫痛，下咽艱難。西醫(yī)抗生素滴注四天無任何好轉(zhuǎn)跡象。咽中有痰感，鼻音明顯。脈診時(shí)觸知手臂潮濕，問之有惡風(fēng)感。唇干，口不干。后項(xiàng)不適。
--------- ..?(2012-07-02 13:39)?700)this.width=700;" >

開始，我也是這樣想的，但是看看這案子后面反應(yīng)，有點(diǎn)擔(dān)心患者太虛。我看半夏、葛根都有點(diǎn)不對(duì)勁，辛夷不了解。

辛夷好像也是用藥治病的感覺。

發(fā)熱惡寒，發(fā)于陽也；無熱惡寒，發(fā)于陰也。應(yīng)該是發(fā)于陰吧！
咽喉腫痛，局部充血、色紅不紅。應(yīng)該不紅吧！
脈軟是脈無力嗎？浮或沉或中呢？
胡老不是說體內(nèi)有水，不能發(fā)汗嗎？應(yīng)該加利濕藥。
患者飲食如何呢？精神狀態(tài)如何！

槐杏:小李的帖子，喝個(gè)彩！體質(zhì)辯證，就是素體體質(zhì)辯證。如，肥人多濕，廋人多火。如，酒客，喘家，衄家，瘡家等。這些病家平素的體質(zhì)狀況對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都有影響。本例病人的痛經(jīng)主 ..?(2012-07-01 13:09)?700)this.width=700;" >

謝謝張大哥提供的思路！

經(jīng)方傳奇:瘦人是啥體質(zhì)呀？?(2012-07-01 20:27)?700)this.width=700;" >

體質(zhì)的判定不是單純的靠體型胖瘦，還有皮膚，腹，舌脈，精神狀態(tài)，行為心理，既往病史，家族病史等，又要參考年齡，長(zhǎng)期藥物影響等諸多因素。
可以看黃老師的《中醫(yī)十大類方》。

從另一種角度來看，經(jīng)典的方證是在敘述顯性癥狀的診治，而體質(zhì)辨證就是對(duì)隱形癥狀的診治。這是一種“發(fā)于機(jī)先”（ 或者說“防患于未然”)的診治手段。
說的太好了。

桂枝24白芍24生甘草16干姜10大棗12個(gè)半夏15辛夷15葛根32
為何用干姜？

wqpzm:桂枝24白芍24生甘草16干姜10大棗12個(gè)半夏15辛夷15葛根32
為何用干姜？?(2012-07-03 23:50)?700)this.width=700;" >

我們?cè)谏酱�，夏季生姜不容易買到。
又見黃老師常用干姜代生姜，所以就用干姜了。

84條:太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。
樓主用桂量太大，反傷心陽，使水氣不利，故成真武湯證。
建議一診方，用小量桂枝湯加葛根桔梗即可。生姜不宜用干姜。

拈花指月:84條:太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。
樓主用桂量太大，反傷心陽，使水氣不利，故成真武湯證。
建議一診方，用小量桂枝湯加葛根 ..?(2012-07-04 13:46)?700)this.width=700;" >

謝謝張學(xué)老師的評(píng)判！認(rèn)同張學(xué)老師的觀點(diǎn)！

我在用桂枝或麻黃湯時(shí)大多時(shí)候每?jī)烧酆?克計(jì)算，且用原書比例。這樣有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，特別是可以明確不同體質(zhì)的人對(duì)方的反應(yīng)，利于體質(zhì)的學(xué)習(xí)和研究。
實(shí)踐表明，白瘦細(xì)濕的人用此量一般耐受性好，副作用不大。

脈軟，正虛，結(jié)合上證，說明正虛邪微，桂枝加葛根半夏湯加黃芪即可，另外，方中劑量過大缺少變通。不知確否？

咽喉腫痛似分2仲類型，有表征者和無表征者，有表征者治其表，咽喉也隨之治之。然表征還是分傷寒瘟病，一般瘟病者多，此病例因輸液而轉(zhuǎn)為傷寒，故以傷寒法治之。無表征者的急性咽喉腫痛，我以瘡治之，連翹敗毒散治之，有奇效。這是我2天前的經(jīng)歷。服藥后，一股清涼之氣，在喉嚨間盤旋良久，舒服級(jí)了。一劑見效。供各位老師參考。

如果開始就于方中加附子會(huì)否忌憚患者咽痛的癥狀？（不否認(rèn)附子在某些慢性咽痛病治療時(shí)只要識(shí)證準(zhǔn)確也有卓效，此系新感病，一旦用之其效不得而知當(dāng)慎之又慎，勿犯顧此失彼之誤)再有桂枝湯本就有治鼻鳴條，于方中又加辛夷，是否有畫蛇添足之嫌，還是難脫時(shí)方之窠臼？甚矣哉，醫(yī)道之難也。

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