經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系起源于上古神農(nóng)時代,起初用八綱辨證,病位概念只有表和里,在漫長臨床應(yīng)用方證的過程中,漢代張仲景漸漸認識到病位尚有半表半里,因半表半里概念的出現(xiàn)而產(chǎn)生六經(jīng)辨證,進而形成獨特的六經(jīng)辨證理論體系。
3年前,
北京中醫(yī)藥大學(xué)開了一個別開生面的“《
傷寒論》的半表半里”學(xué)術(shù)研討會,研討會時間雖短,但以其與會者提供資料頗豐,引人注目。尤其會議后將其整理成冊出版(見《馮世綸經(jīng)方臨床帶教實錄》),供同道進一步研討有所啟迪。今重讀該書,對半表半里有了進一步認識。
半表半里屬八綱概念 胡希恕先生,通過許多醫(yī)史資料考證,又經(jīng)反復(fù)讀《傷寒論》全文,否定了《傷寒論》的六經(jīng)理論不是來自《內(nèi)經(jīng)》,明確提出《傷寒論》的“六經(jīng)來自八綱”、“其實六經(jīng)即是八綱”以及“中醫(yī)辨證主要是六經(jīng)八綱……八綱,是指表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實而言,其實表里的中間還應(yīng)有個半表半里,按數(shù)來講本來是九綱,由于言表里,即含有半表半里的意思,故習(xí)慣常簡稱八綱”(見《胡希恕講傷寒雜病論》)等等。這里胡希恕先生指出,半表半里由表里衍生而來,明確了半表半里為八綱概念之一,與表和里同屬病位概念,是經(jīng)方特有的病位概念,是與經(jīng)絡(luò)臟腑絕然不同的病位概念,如以經(jīng)絡(luò)臟腑釋六經(jīng),則難以理解半表半里的實質(zhì)。
漢前無半表半里概念 由眾多資料可知,漢前經(jīng)方理論用八綱,而無半表半里理念。《漢書·藝文志·方技略》記載:“經(jīng)方者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辨五苦六辛,致水火之齊,以通閉解結(jié),反之于平!边@是漢代對經(jīng)方醫(yī)學(xué)特點的描述,亦是標明漢前的經(jīng)方醫(yī)學(xué)是以八綱為基礎(chǔ)理論。更值得注意的是,沒有半表半里理念,這一學(xué)術(shù)特點,可由《神農(nóng)本草經(jīng)》和《湯液經(jīng)法》來證實!稘h書·藝文志·方技略》有《湯液經(jīng)法》三十二卷記載,同時對經(jīng)方的理論特點描述為“量疾病之淺深”,即基礎(chǔ)理論用八綱,而病位只有表和里。可惜的是,《湯液經(jīng)法》已失傳,不過皇甫謐于《甲乙經(jīng)·序》中“伊尹以元圣之才,撰用神農(nóng)本草以為湯液,漢張仲景論廣湯液為十數(shù)卷,用之多驗”,為我們提供了考證線索;楊紹伊考證認為“《湯液經(jīng)法》一字未遺保存于《傷寒論》中”,并以獨特的文字功夫分列出《湯液經(jīng)法》原文和仲景論廣原文,讓后人進一步探討。使人驚嘆的是,雖然楊紹伊未曾認為《傷寒論》有半表半里概念,但對比他所分出的《湯液經(jīng)法》原文和仲景論廣原文看,恰好是仲景論廣原文出現(xiàn)了半表半里概念。
漢代始現(xiàn)半表半里概念 胡希恕先生提出“六經(jīng)來自八綱”,是分析《傷寒論》全文得出的,半表半里是產(chǎn)生六經(jīng)的關(guān)鍵。半表半里是怎樣產(chǎn)生的?產(chǎn)生于何時?考證《神農(nóng)本草經(jīng)》、《漢書·藝文志》、《傷寒論》,可見確切軌跡。
如前所述,我們的祖先在上古神農(nóng)時代即用八綱辨藥、辨方證,后歷經(jīng)殷、商、秦、漢,先后總結(jié)了單方方證經(jīng)驗、復(fù)方方證經(jīng)驗,其代表著作是《神農(nóng)本草經(jīng)》和《湯液經(jīng)法》,至東漢張仲景論廣《湯液經(jīng)法》,西晉王叔和整理后始稱《傷寒雜病論》,這是我們考證半表半里出現(xiàn)的主要線索。
那么,半表半里始見于哪里呢?由上述可知:始見于張仲景論廣《湯液經(jīng)法》時所著之《傷寒論》原文中。分析《傷寒論》一些具體條文可得到答案。
《傷寒論》266條:“本太陽病不解,轉(zhuǎn)入少陽者,脅下硬滿,干嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小
柴胡湯。”太陽為表,“尚未吐下”,暗示未入于里,那么轉(zhuǎn)入少陽,不在表,不在里,當然為半表半里。
第97條:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下……邪氣因入!笔钦f病邪由表往里傳,未入于里,而結(jié)于脅下,病位當屬半表半里。
第147條:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿,(陽)微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解,柴胡
桂枝干
姜湯主之!币寻l(fā)汗是說已解表,復(fù)下之是說已攻里,“此為未解”,當不是表和里未解,而是半表半里未解。
第148條:“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結(jié)。必有表,復(fù)有里也,脈沉亦在里也。汗出為陽微結(jié),假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊(細),不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也!贝耸且虬l(fā)汗復(fù)下之,傷津液甚而使病邪傳變,不是傳于里,而是傳于半表半里。這里明確提出半表半里概念,并提出:半表半里分陰陽,陽證為少陽;不屬少陰表,亦不屬太陰里,而是在兩者之間,那即是半表半里的陰證,即厥陰。
需要說明的是,有人謂第148條仲景提出的“半在里半在外”,原本不是半表半里之意,稱為半表半里,是成無己注解先提出的,甚至說“成無己《注解傷寒論》提出了半表半里一語,實為誤解”,這是以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒》,未能理解經(jīng)方六經(jīng)實質(zhì)的緣故。其實成無己不僅在第148條,而且在第96條、第147條等多處提出半表半里。成無己雖以《內(nèi)經(jīng)》注《傷寒》,但這里用八綱注解,是因為明白是張仲景首先提出的半表半里概念,更足證半表半里概念產(chǎn)生于東漢。
后世注家、經(jīng)方家都認同《傷寒論》有半表半里概念,如惲鐵樵、陸淵雷、陳遜齋、陳慎吾、劉渡舟、胡希恕等。當然,對于半表半里的確切概念尚有爭論,如認為半表半里即僅指少陽;少陽在陽明前;少陽謂在表里上下之間等。但隨著考證學(xué)的發(fā)展,人們逐漸認識到:“《傷寒論》所論六經(jīng)與《內(nèi)經(jīng)》迥異,強合一起只會越講越糊涂,于讀書臨證毫無益處”(見《岳美中醫(yī)學(xué)文集》)。胡希恕明確提出六經(jīng)來自八綱,這樣半表半里概念越來越明了,漸漸認識到,半表半里是病位概念,非獨指少陽,而是在此病位有陰證和陽證的不同,即半表半里陽證者為少陽,半表半里陰證者為厥陰。對此,胡希恕、惲鐵樵、陳遜齋等都明確論述。
《劉渡舟傷寒臨證指要》記載:“當年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運用時,陳老指出:柴胡桂枝
干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉(zhuǎn)者,用之最恰。”又張路玉指出:“
小柴胡湯本陰陽二停之方,可隨癥之進退,加桂枝、干姜則進而從陽,若加
瓜蔞、
石膏,則進而從陰!标幾C機轉(zhuǎn)是什么?從陰從陽是什么?未曾說明,實際在指明六經(jīng)所屬。由應(yīng)用、認識小柴胡湯方證,發(fā)展至柴胡桂枝干姜湯方證,顯示了我們的先輩在臨床應(yīng)用認識方證的漫長過程。柴胡桂枝干姜湯方證由小柴胡湯方證發(fā)展而來,因津液傷重,由小柴胡湯方證“陰證機轉(zhuǎn)”而來,正是說明,人們先認識到半表半里的陽證,后認識到半表半里陰證,當即厥陰病。這一認識,是由眾多經(jīng)方家,經(jīng)過不斷臨床應(yīng)用方證和探討方證所體悟到的。