經(jīng)方讀書社:《顏亦魯治咳喘重癥醫(yī)案選析》

作者：上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 龔驍   指導：同濟大學中醫(yī)研究所 顏新 教授

顏亦魯(1897～1991 年) ，江蘇丹陽人，現(xiàn)代著名中醫(yī)學家。自幼受名醫(yī)魏東萊薪傳，復從學于孟河醫(yī)派名醫(yī)賀季衡，凡八易寒暑，盡得其傳，學成后懸壺鄉(xiāng)里，屢起沉疴，醫(yī)名遠揚，深受群眾愛戴，先后擔任江蘇省中醫(yī)院內(nèi)科主任、江蘇省腫瘤防治研究所中醫(yī)科主任等職。亦魯公處方兼收廣蓄，不拘經(jīng)方、時方、單方，用藥細膩靈活，深得孟河醫(yī)派之精髓，尤在急危重癥的治療上積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)據(jù)《餐芝軒醫(yī)集》擇取其治咳喘重癥三案，加以分析，以饗讀者。
例 1
汪某某，男，63 歲，教授。肺結核空洞合并支氣管擴張。
患者自 1941 年出現(xiàn)大量咯血，未經(jīng)治療，以后每年發(fā)作 2～3 次，并伴有低熱，咳嗽，咳吐黃綠色黏痰等癥。1950 年經(jīng)上海、無錫等地醫(yī)院 X 線攝片提示:右肺支氣管擴張、肺葉萎縮，心臟向右部移位，左肺有少數(shù)吸收病灶。診斷為肺結核，支氣管擴張。1957 年 2 月再度低熱，胸透發(fā)現(xiàn)右肺有空洞而住院。在進行鏈霉素氣管注射治療時，引起呼吸功能衰竭，病情危急，除積極搶救外，并請中醫(yī)會診。
初診:患者神志時有昏迷，依枕而臥，氣喘不能言語，喉間痰聲漉漉，鼻翼煽動，呼吸困難，面部、手掌冷汗淋漓。舌苔干燥少津，根端黃膩，脈浮滑，右手寸關洪大。病久肺腎兩虛，肺失肅降之令，腎乏攝納之權，頑痰膠結，本虛標實，內(nèi)閉外脫，治當標本兼顧，以期轉機。
東北參 6 克，南沙參 15 克，北沙參 15 克，川貝母 9 克，冬蟲夏草 9 克，參貝陳皮 3 克，海蛤粉 9 克，旋復花 4.5 克，炙遠志 6 克，苦杏仁 9 克，戈制半夏 6 克，辰拌茯神 9 克，3 帖。另蛤蚧尾 1.5 克，猴棗散 0.7 克，研末吞服。
二診:藥后咳出黏痰甚多，氣哮較平，自汗減少，翌晨大便通暢，神志遂清。原方頗合病機，仍守前法。原方加蘇子 6 克，蛤蚧尾改為 1 克，猴棗散改為 0.5 克，5 帖。
三診:經(jīng)治療以來，氣喘未發(fā)，神氣漸振，仍咳嗽有痰，黃膩苔雖退未凈，肺象細滑。肺腎本虛，余邪未清，稍一感染，輒易復發(fā)，不可輕視。

  東北參 6 克，北沙參 12 克，炙蘇子 9 克，光杏仁 9 克，川貝母 9 克，法半夏 6 克，海蛤粉 9克，新會皮 4.5 克，炙遠志 6 克，茯苓 9 克，茯神 9 克，旋復花 6 克，功勞葉 9 克，7 帖。四診:病情穩(wěn)定，已能起床活動，脈細滑，舌質淡，苔薄，改丸劑鞏固療效。吉林參 90 克，北沙參 90 克，炒于術 60 克，麥冬 90 克，熟地 90 克，炙鱉甲 90 克，蒸百部90 克，白及片 90 克，白芥子 45 克，蘇子 45 克，陳皮 45 克，橘絡 30 克，法半夏 60 克，杏仁60 克，功勞葉 120 克，川貝母 60 克，冬蟲夏草 90 克。
上藥共研細末，用枇杷葉 90 克，肥玉竹 90 克，旋復花 45 克共煎濃湯泛丸，每晨晚各服 9克。

按語：葉香巖云:“喘之一證，實則肺胃，虛則脾腎�！钡�臨床所見，肺腎同病、上實下虛何其多矣!尤在重癥，上見痰盛壅肺蒙蔽心竅，下見腎元不足而陽脫陰竭，表現(xiàn)出一派邪亢極而正欲亡之象。本例初診，呼吸困難，鼻翼煽動，喘不能言，喉間痰聲漉漉，俱屬痰濁壅肺之象；面部、手掌冷汗淋漓則為下元不固，氣不攝津，陽不衛(wèi)外之癥；至若神識時有昏迷，又責為痰濁蒙蔽心竅故；苔干燥少津而根黃膩，一為痰濁化燥，一為喘促而耗傷氣陰；脈浮滑而右寸關洪大，洪滑屬痰盛，脈浮則已見浮陽上越之端倪。綜合分析，腎虛肺實，內(nèi)閉外脫之象初現(xiàn)，病勢可謂危篤，用藥亦頗棘手。腎不攝納重證，非峻補元氣，血肉填精之品不足以攝之，故取羅謙甫《衛(wèi)生寶鑒》之參蛤散填下，再以清養(yǎng)益陰的南沙參、北沙參、冬蟲夏草而兼顧其陰傷。頑痰膠結，化痰諸品取舍亦頗斟酌。林佩琴《類證治裁》有化痰諸法，川貝辛甘微寒而善化燥痰，海蛤粉咸寒，熱痰能清，堅痰能軟，頑痰能消，此二味乃林氏化老痰之妙品；參貝陳皮，陳皮性本燥，經(jīng)黨參、甘草、知母、貝母、桔梗等炮制后潤而不燥，更略兼扶正之功；戈制半夏，乃半夏與龍涎香、橘紅、伽楠香合制之品，化痰之中具有開竅之力；遠志一味，兼具豁痰之功，于痰濁而兼見神志癥狀時用之最宜；猴棗散，由猴棗、羚羊角、礞石、麝香、硼砂、沉香、天竺黃、川貝八味合制而成，具清熱開竅、鎮(zhèn)驚豁痰之功，古稱“熱痰圣藥、功勝牛黃”(觀孟河諸家醫(yī)籍，痰熱內(nèi)閉重癥，每取猴棗散、鮮竹瀝二味合用，猴棗散更兼竹瀝滑利之性相助，則清化痰熱開竅醒神之力更進，唯鮮竹瀝制取多有不及，故今多不用)；所謂“治痰不理其氣，非其治矣�！毙龔突ㄒ晃叮�正為降氣而設，其味苦咸辛，降氣之中尚有咸寒軟堅，疏通經(jīng)絡之功，取一藥而得三效；至于辰拌茯神，則有“先安未受邪之地”意，益心氣而兼化痰，免致邪陷。以上化痰藥味，合甘寒、咸寒、滑利、豁痰、降氣諸法于一方，頑痰膠結，亦必諸法合投方能得效。三劑之后，癥情即見機轉，痰出喘減，汗收神清，即化險為夷之象。即減輕大苦大寒的猴棗散用量，略具扶正之力的蛤蚧亦稍減，并入蘇子以增降氣化痰之力，蘇子一味，亦繆希雍“降氣法”擅用之品。蘇子合旋復花，乃孟河醫(yī)家賞用之降氣化痰配伍。三診轉入清其余邪階段，用藥俱為平和之品，功勞葉易南沙參，清余熱之中兼養(yǎng)腎陰，使金水得以相生。四診丸方，極似葉氏治虛手筆，甘藥培中而中下兼顧。
此例治法，初則開閉固脫，次則清源，三則固本，先后緩急，辨證用藥有條不紊。此外，孟河醫(yī)派用藥細膩入微、注重藥物修冶炮制、善伍經(jīng)典成藥的特色亦可見一斑。

例 2
  熊某，男，52 歲，醫(yī)師。肺心病合并慢性支氣管炎。
  患者有肺結核、慢性支氣管炎病史。近來咳喘復發(fā)，痰難咯出，心悸怔忡，甚則昏倒，夜難安寐，咳則遺尿、遺精，自汗涔涔不止，畏寒肢冷。兩月來飲食少進，臥床不起而住院。臨床診斷為肺源性心臟病、慢性支氣管炎、肺氣腫。用青霉素、氨茶堿、洋地黃等治療無效，乃請中醫(yī)會診。
初診:咳喘有年，痰咯不爽，動輒自汗，小便自遺，形寒肢冷，舌苔薄黃根膩，脈沉細，右見歇止。心肺腎三臟陰陽俱虛，心虛則神不得安，肺虛則氣不化痰，腎虛則封藏失職。肺為氣之主，腎為氣之根，急用參附湯和桂枝龍牡湯加味，回陽攝陰。
  淡附片 9 克(先煎)，紅參 9 克，桂枝 3 克，白芍 9 克，煅龍骨 15 克，煅牡蠣 15 克，川貝母 9克，陳皮 3 克，炙遠志 4.5 克，浮小麥 15 克，炙  甘草 3 克，黑錫丹 10 克(包)，蛤蚧尾 1 克(研末吞服)，3 劑。

  二診:進參附合桂枝龍牡湯后，汗收肢和，脈歇亦止，喘亦稍平，漸能進食。黃苔已退，舌根膩，舌質偏紅。險象初平，陽虛陰耗之候。
   前方附片減為 4.5 克，桂枝減為 1.5 克，加大麥冬 12 克，五味子 4.5 克，2 劑。

三診:藥后喘平，心悸怔忡已安，夜能安寐，遺尿遺精亦止，胃納增加，脈細緩，舌苔薄凈。病情漸入坦途，改擬清養(yǎng)肺陰，調(diào)理脾胃。 北沙參 15 克，麥冬 9 克，杏仁 9 克，川貝母 9 克，陳皮 3 克，黨參 15 克，炒于術 9 克，淮山藥 9 克，茯神 9 克，百合 9 克，蓮子 9 克，十大功勞葉 9 克，4 劑。上方連服二十劑，癥狀次第消失，行動如常。
  按語:喘咳，苔根黃膩，較前案并無二致，惟此案畏寒肢冷，汗出涔涔，遺尿遺精，較前案之冷汗僅在面部、手掌，病勢增重。脈見沉小而歇止，則心陽不振已顯。咯痰不爽，一因正虛無力咳吐，一因頑痰膠黏難化。本例正氣虧虛明顯，本重于標，急當回陽攝陰。方用參附炙草回陽救逆，黑錫丹、蛤蚧鎮(zhèn)納腎氣、溫暖下元，桂枝入心以振心陽，白芍益陰，于一派辛溫之中顧護陰分，兩藥一助心用，一養(yǎng)心體，相合則得調(diào)營衛(wèi)振心陽而斂心液之功，龍骨、牡蠣，一以鎮(zhèn)斂浮陽以安神，一以收斂止汗以治汗出之標。化痰之品，僅取川貝、陳皮、遠志三味而已。二診:險癥已平，陽氣得振，但見舌質偏紅，于細微處見陰液暗傷之象，復入生脈散而減桂附用量，陰陽兼顧。三診:諸恙均退，漸入坦途，遂予甘涼濡潤、甘平益脾之品善后，乃暗合吳澄“補脾陰法”之旨。

例 3
夏某某，男，64 歲，軍人。肺心病，心力衰竭。哮喘多年，有肺氣腫、肺心病、高血壓、心絞痛病史。每年入冬則喘，氣促不能平臥，多汗，痰黏難出。1975 年再度發(fā)作，并發(fā)心力衰竭，在上海某醫(yī)院搶救，病情危篤，特邀會診。
  初診:倚床端坐，氣促不平，喉間痰鳴漉漉，無力咯出，汗多肢冷，脈細弱無力，舌紅少苔。哮喘經(jīng)年，肺腎兩虧。肺虛則不能布津四行，腎虛則不能溫煦五臟，以致氣陰兩傷，心陽失守。殊防陰陽離決�；仃柧汝�，刻不容緩。
 高麗參 12 克，熟附片 9 克，麥冬 12 克，白芍 9 克，桂枝 3 克，煅龍骨 24 克，煅牡蠣 24 克，五味子 9 克，炙甘草 4.5 克，玄精石 9 克，沉香 1.5 克，熟地黃 24 克，川貝母 6 克，另蛤蚧尾 1克，猴棗散 1 克(研末吞服)，3 劑。

二診:咳喘大定，肢冷已和，痰鳴已蠲，神氣漸振，談笑自如。惟稍活動則汗出涔涔。脈細緩，舌苔薄。上方既效，再宗原意出入。高麗參 12 克，麥冬 12 克，五味子 9 克，川貝母 9 克，遠志 4.5 克，茯苓 9 克，茯神 9 克，白術 9 克，參貝陳皮 3 克，夜交藤 15 克，煅龍牡 24 克，炙桂枝 3 克，另糯稻根 60 克，谷芽 30克煎湯代水。上方連服 15 劑，癥狀漸退，病情穩(wěn)定而出院。出院后以丸方鞏固，隨訪三年，身體康復。

附丸方:姜潞黨參 90 克，茯苓 120 克，桂枝 15 克，白術 150 克，生甘草 30 克，半夏 90 克，陳皮 60 克，坎炁 10 條，黃芪 150 克，防風 30 克，沉香拌熟地黃 150 克，研末泛丸，每次服用 6克，每日 2 次。按語:本例氣陽不固，頗與案二相似，惟初診即見舌紅少苔，是異于前案之處。據(jù)其三診丸方用藥，“溫藥和之”之苓桂術甘湯合養(yǎng)陰填精之熟地黃，可知病家病程已入陰陽兩虛之界，此舌紅少苔當為內(nèi)傷陰虛所致，非單純邪熱傷津之象。初診雖見氣陽欲脫，然陰虛之象亦非輕證，故初起即參蛤、參附、桂枝、龍牡與生脈、熟地黃、玄精石同用。熟地黃滋膩礙膈，一般以為非痰濁之證所宜，張景岳制“金水六君煎”，重用熟地配當歸，合二陳湯燥濕化痰，于陰虛痰濁之體尤佳，雖痰濁壅盛而不懼，確為張氏之獨到見解，本例熟地黃配猴棗散，頗有異曲同工之妙。另取沉香煎汁拌炒熟地黃，又見孟河醫(yī)派用藥考究，沉香一以行氣化濕而防熟地之膩，一以溫腎納氣以復其元，對比案一降氣取旋復花，則旋復花純降不補，又江南醫(yī)家用熟地黃多以砂仁拌炒，亦取去滋膩而引藥入腎之意，惟其無溫腎納氣之功，故今以沉香易之。玄精石，丁甘仁《藥性輯要》謂:“咸寒而降，具救陰助陽之用，有扶危拯逆之功�！庇么岁庩栯x決之際正合。
二診喘定而自汗未止，乃衛(wèi)陽不足，不能護陰，仍用生脈合桂枝龍牡益氣斂汗，并用糯稻根、谷芽養(yǎng)胃扶正而助斂汗之力。三診丸方，以血肉有情之坎暴易蛤蚧，合玉屏風散固表。
顏氏治內(nèi)傷雜病崇脾胃學說而善用蒼術、白術，時人稱之為“蒼白術先生”，以上三案，病緩扶正皆取白術，為其明證。

綜觀以上三案，雖俱為咳喘重癥，但因病情發(fā)展階段不同，病家體質各異，故標本緩急各有千秋，亦魯先生哲嗣顏德馨教授尚有“葶藶大棗瀉肺湯合抵當湯”治肺心病案，此亦證不同而治異也。顏氏辨證明確不疑，用藥果敢而靈活細膩，故能左右逢源取效甚捷，其辨證用藥于后來者頗有可參之處。

非常好。
中醫(yī)還是要辨證。
在某些醫(yī)家看來，這三張方的劑量或許是開給5歲幼童的。
辨證不靈，都怪劑量太輕，如此思維真得好好改改。

真心謝謝 

冬蟲夏草 9 克�。�！
看來當年蟲草是大陸貨？
要換現(xiàn)在，這是要怎樣的土豪才能吃得起……