嚴(yán)某某，女，15 歲，住大佛鄉(xiāng)香山村。2010年3月30日初診。
病歷摘要：患兒于2009年5月初，出現(xiàn)體倦乏力，肌膚黯黃，皮膚瘙癢，食欲減退，腹部脹滿等癥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)治無效，其父母帶至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療，經(jīng)檢查診斷：1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；2、自身免疫性肝炎。住院月余，病情得以緩解而出院。2010年2月下旬，舊病復(fù)發(fā)，來勢迅猛。在當(dāng)?shù)刂委�，病情未得控制�?月2日再次去重醫(yī)附二院治療，經(jīng)MRI復(fù)查：1、左側(cè)垂體可疑小結(jié)節(jié)影，考慮 1、腺瘤可能；2、肝硬化，脾大，3、大量腹水、腹膜增厚。住院20余日，病情逐日加重，院方兩次下病危通知，其父母覺患兒回生無望，遂出院回家。經(jīng)人介紹，于3月30日專車來我所求治。 刻診：患兒下車后，由其父母扶至診所，呈重癥病容，面色蒼黃虛浮，精神不振，倦怠乏力，坐立不穩(wěn)，蜷臥長椅，口鼻干燥，時(shí)欲思飲，納呆厭油，艱于消化。脘腹不舒，腹大堅(jiān)滿，如足月孕婦，腹皮現(xiàn)不規(guī)則片狀黑斑，腹圍88cm。肚臍上突，如嵌小球，皮薄欲裂，內(nèi)容似水，按之濡軟。肌膚瘙癢，小便短黃，大便結(jié)而不暢。脈浮而數(shù)，重按無力，舌淡紅苔薄白，
西醫(yī)診斷;1、小腺瘤可能，2、肝硬化 脾大。3、大量腹水。
中醫(yī)診斷:鼓脹。
辨證：氣血雙虧，水飲痰瘀內(nèi)停。
治法：益氣養(yǎng)血，理氣利水，化瘀軟堅(jiān)。
治療經(jīng)過：二診時(shí)大便轉(zhuǎn)稀而暢，去黑丑，加鱉甲，三診時(shí)加入沉香、三七、白芥、牡蠣。后以三方為基礎(chǔ)，根據(jù)脈癥，稍作加減。每診均配方10劑。至5月31日來診時(shí)，腹圍減至76厘米，臍突平復(fù)，精神振作，納谷增加，腹皮黑斑轉(zhuǎn)淡.遂減利水消腫之品。至7月4日來診時(shí)，腹圍仍76厘米。腹皮黑斑褪盡。17日去重醫(yī)附二院復(fù)查：B超檢查：1、肝回聲增多，增粗提示：肝硬化可能，2、脾偏大；肝功檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶44 U/L（參考數(shù)：0.0—40U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考數(shù)：5—34 U/L)，R—谷胺 轉(zhuǎn)氨酶103 U/L（參考數(shù)5—54 U/L)。其余各項(xiàng)均屬正常。未見腹水。守方至10月26日，再次去重醫(yī)附二院復(fù)查，皮質(zhì)醇88.44 （參考值 138—680)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶55（參考值0—40 U/L)；谷草轉(zhuǎn)氨酶48（參考值5—54 U/L0);R—谷胺 轉(zhuǎn)氨酶104( 參考值5—54 U/L);5核苷酸酶21.5(參考值0—18 U/L);其余多項(xiàng)均在正常范圍。此時(shí)患時(shí)，精神較佳，眠食二便亦屬正常，尚可幫做家務(wù)。至2011年3月25日十診，患者已進(jìn)藥80余劑。身體恢復(fù)較好，腹部按之柔軟，無脹痛感覺，二便食眠均可，唯面色尚欠紅潤，遂以香砂六君子加味調(diào)理中焦，以資鞏固。2011年5月初，患者及家人均覺病愈，遂與鄰人去廣東打工。2012年11月10日，有患者親屬來診，謂其身體尚可，仍在廣東打工云。2014年國慶，有患者鄰人因病回川來診，謂嚴(yán)某體若常人，仍在工廠上班。 按：肝硬化腹水，屬中醫(yī)“臌脹”范疇。為四大難證之一。其形成機(jī)理，多由情志抑郁，飲食、邪毒所傷等因素長期作用于人體，導(dǎo)致氣血虧虛，邪毒積聚，形成積塊，阻滯氣機(jī)，日久導(dǎo)致血瘀、水停于腹中。病變臟器主要在肝脾，久則入腎。結(jié)合本例患兒，因久患肝病，肝失疏泄，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾。脾屬土而主運(yùn)化，脾虛失健，不但化源不足，氣血日虧，且脾虛不能制水，水濕內(nèi)聚，又致土壅木郁。病延日久，累及腎臟，腎虛則氣化無權(quán)，開闔不利，水濕停留，積蓄腹中，發(fā)為鼓脹。喻嘉言認(rèn)為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”（《醫(yī)門法律·脹病論》)而致水裹、氣結(jié)、血瘀者，正氣虧虛也。所以治療上采取益氣養(yǎng)血，理氣利水，化積消臌的思路。方中以歸芪四君，益氣健脾補(bǔ)血為君；山藥、黃精、楂曲等健中助運(yùn)輔之。且黃芪既能補(bǔ)氣帥血，又可行皮膚之水而消腫，用為主藥；五苓五皮利水消腫為臣，佐柴、芍、香附、佛手、沉香疏肝理氣，坤草、丹參、三七、活血祛瘀。其中沉香“堅(jiān)腎，補(bǔ)命門······降逆氣，凡一切不調(diào)之氣皆能調(diào)之.”(《醫(yī)林篡要》)。筆者早年曾治一臌脹，久治不效，原方加入沉香，小便增多，大便瀉水如注，腹脹即消，因知沉香有下氣利水通便之功，用治肝硬化腹水，甚為對癥；而丹參功同四物，行血而補(bǔ)血，藥性平和；澤蘭入肝脾，“行水活血”，祛瘀而不傷正；三七活血止血，現(xiàn)代研究還可改善肝血流，退黃，阻止肝壞死，用于本病，能促使肝臟修復(fù)；牡蠣、內(nèi)金、鱉甲、半夏、白芥軟堅(jiān)散結(jié)并祛痰，對肝硬化、脾大都很適合。生姜溫胃醒脾，用為使藥。諸藥配伍，切中病機(jī)。故能漸起沉疴。 或問：本病初診腹大如箕，肚臍高突，何不“急則治標(biāo)，”投舟車丸逐水通便？答曰：腹水雖多，但正氣大傷，若浪投舟車輩，只能徒傷正氣，反增病情危急，唯有平和之劑，扶助中氣，恢復(fù)脾運(yùn)，暢通氣血，俟正氣來復(fù)，病邪自去，不可急功而僨事，只能緩圖以建功。此外，雖有瘀血，亦不可徑投山棱、文術(shù)、土鱉、水蛭輩破血尅伐之品，否則亦屬誅伐無過，落井下石，病必加重。故對于此類重癥，始終以固護(hù)中氣為大法，培補(bǔ)正氣，以無形之正氣，驅(qū)有形之腹水，方能穩(wěn)妥取效。
