申 請 人：
證書編號：
行政區(qū)域：
材料編號：
衛(wèi)生廳制
填表說明
（帶﹡號為必填項目)
1.本表供護士申請變更注冊時使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4項由申請人填寫，第5、6項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5.申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學歷。
6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。
7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他醫(yī)學全在線搜集整理。
8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9.護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”�！霸趰彙鳖悇e：①在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站)從事護理工作；②在醫(yī)學院、校從事護理專業(yè)教育；③在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。④在護理學術(shù)團體、護理中心從事護理學術(shù)交流及研究等工作的護士�！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得變更注冊。
10.“工作類別”項中：臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔任護士長以上行政職務或各級衛(wèi)生行政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫(yī)學院�；蛑械刃l(wèi)生/護士（理)學校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區(qū)護理指在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站)，從事社區(qū)衛(wèi)生服務的護理人員。其他指非上述人員。
填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶﹡項均有說明)。填報日期：年 月 日
1.申請人情況
| 正面免冠 白底彩色 2寸近照 |
姓 名﹡ | 性 別﹡ | 民 族 | ||||||||
| 出生日期﹡ | 年 月 日 | 國 籍﹡ | |||||||||
| 身份證號﹡ | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||
| 最高學歷﹡ | 所學專業(yè)﹡ | ||||||||||
| 畢業(yè)學校﹡ | 學 制 | ||||||||||
| 畢業(yè)時間﹡ | 年 月 日 | 學 位﹡ | 健康狀況﹡ | ||||||||
| 從事�？谱o理學習和工作的經(jīng)歷﹡： | |||||||||||
2.申請人原工作單位情況﹡
| 原工作單位名稱 | |||
| 單位行政區(qū)劃 | �。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市) 地區(qū)（市) 縣（區(qū)) | ||
| 郵政編碼 | |||
| 護理工作崗位 | 技術(shù)職稱 | ||
| 工作類別 | 職務 | ||
| 工作時間 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||
3.申請人擬工作單位情況﹡
| 擬工作單位名稱 | |||
| 單位行政區(qū)劃 | �。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市) 地區(qū)（市) 縣（區(qū)) | ||
| 郵政編碼 | |||
| 擬工作科室 | |||
| 擬工作類別 | |||
4.申請人簽名﹡
5.申請人原工作單位意見﹡
| 工作單位意見： 同意□ 不同意□ 法定代表人簽字（章) |
單位蓋章 |
