按規(guī)定順序排列病案，使其規(guī)格化，標(biāo)準(zhǔn)化，便于管理和查閱資料。
一、住院病人的病案排列
1．體溫單（按日期先后倒排)。
2．醫(yī)囑記錄單（按日期先后倒排)。
3．入院記錄。
4．病史及體格檢查
5．病程記錄（手術(shù)、分娩)等
6．各種檢查，檢驗(yàn)報(bào)告。
7．臨床護(hù)理記錄（特別護(hù)理記錄)
8．病案首頁(yè)
9．門(mén)診病案醫(yī)學(xué).全在.線(xiàn)搜.集整理 m.payment-defi.com。
二、出院病人的病案排列
1．病案首頁(yè)
2．出院或死亡記錄
3－7．同住院病案排列
8．醫(yī)囑記錄單（按頁(yè)數(shù)順序排列)．
9．體溫單（按頁(yè)數(shù)順序排列)
10．其它醫(yī)學(xué).全在.線(xiàn)搜.集整理 m.payment-defi.com
11．門(mén)診病歷
三、病案的管理
病案由各級(jí)醫(yī)務(wù)人員共同書(shū)寫(xiě)，要保持病 案的整潔、完整，防止破損和殘缺，及時(shí)將化驗(yàn)單等檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼、歸入病案。要注意醫(yī)療文件的保密，病員及其家屬未經(jīng)醫(yī)生同意不得翻閱。病案不能隨意拆散和擅自攜出病區(qū)，以防遺失。出院病人或死亡病人的病案應(yīng)整理后交病案室保管，并按衛(wèi)生行政所規(guī)定的保存期限保管。
復(fù)習(xí)思考題
1.常用的醫(yī)療文件有哪幾種？記錄的目的與要求是什么？
2.為何說(shuō)醫(yī)療文件是醫(yī)院和病人的主要檔案資料？
3.闡述醫(yī)囑的種類(lèi)？如何處理？長(zhǎng)期備用醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑有何區(qū)別？
4.為何醫(yī)囑必須要有醫(yī)生簽名？為何護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑也要簽名？
5.醫(yī)囑記錄單五條紅線(xiàn)各標(biāo)志什么？
6.手術(shù)后醫(yī)囑和重整醫(yī)囑有何區(qū)別？
7.特別護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及記錄方法有哪些？
8.病區(qū)值班報(bào)告書(shū)寫(xiě)的順序及其內(nèi)容是什么？
9.各種醫(yī)療文件規(guī)定的保存期限為多少？
10.住院病人與出院病人的病案應(yīng)如何排列？
護(hù)理程序是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、護(hù)理學(xué)發(fā)展到一定階段后，在新的護(hù)理理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。新的醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)療服務(wù)必須由偏重于考慮人的軀體方面的病變轉(zhuǎn)向同時(shí)注意病人的心理?yè)p傷和反應(yīng)，由著眼于影響健康的生物因素分析轉(zhuǎn)向重視社會(huì)因素的作用。把人看作是個(gè)體和心理、個(gè)體和社會(huì)環(huán)境相互聯(lián)系的一個(gè)統(tǒng)一體，用整體的觀點(diǎn)指導(dǎo)護(hù)理工作。為此，施行以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡南到y(tǒng)化整體護(hù)理則應(yīng)運(yùn)而生。
一、定義
護(hù)理程序是以恢復(fù)或增進(jìn)服務(wù)對(duì)象的健康為目標(biāo)，根據(jù)病人的具體情況，提供全面、整體、連貫、系統(tǒng)的護(hù)理全過(guò)程。
二、結(jié)構(gòu)
護(hù)理程序由五個(gè)步驟結(jié)合而成，即護(hù)理估計(jì)、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)。
（一)護(hù)理估計(jì) 是護(hù)理程序的第一階段，它的活動(dòng)主要是收集病人的健康資料、家庭及社會(huì)情況，以了解病人的需要、問(wèn)題、擔(dān)憂(yōu)及個(gè)人反應(yīng)。資料要以系統(tǒng)方式來(lái)收集，包括詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查及各種輔助檢查的結(jié)果。
（二)護(hù)理診斷 在此階段，把估計(jì)中的各種資料進(jìn)行分析與解釋?zhuān)纱说贸鲫P(guān)于病人需要的問(wèn)題，關(guān)心及反應(yīng)綜合而產(chǎn)生的結(jié)論。護(hù)理診斷確定之后各階段工作則以它為核心，作為制定計(jì)劃的依據(jù)。
（三)護(hù)理計(jì)劃 這個(gè)階段的工作是采取各種措施來(lái)預(yù)防、減輕或解決護(hù)理診斷中提出的各項(xiàng)問(wèn)題。計(jì)劃是行為的指南。
（四)實(shí)施計(jì)劃 是按計(jì)劃將各項(xiàng)措施落實(shí)于護(hù)理工作中，在實(shí)施中，護(hù)士要繼續(xù)收集有關(guān)病人情況以及環(huán)境相互作用而產(chǎn)生變化的資料。記錄是用來(lái)說(shuō)明計(jì)劃已經(jīng)執(zhí)行并作為衡量其有效性的工具。
（五)效果評(píng)價(jià) 是護(hù)理程序中的最后一步，這是考核病人的進(jìn)步以及完成目標(biāo)的程度，護(hù)士有時(shí)需要根據(jù)病人的進(jìn)步情況重新收集資料，改進(jìn)措施及修訂計(jì)劃。
護(hù)理程序雖然在文字上分為五個(gè)明確的階段，但在實(shí)際工作中，它們相互作用，彼此依賴(lài)，因而是不可分割的，它們有各自的功能作用又相互關(guān)聯(lián)，達(dá)到一個(gè)共同目標(biāo)，即增進(jìn)或恢復(fù)病人的健康。這種循環(huán)模式貫穿于從病人入院開(kāi)始直至出院（或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡)的整個(gè)病程中。
三、理論基礎(chǔ)
護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)來(lái)源于與護(hù)理有關(guān)的各學(xué)科理論，目前普遍認(rèn)為有系統(tǒng)論、人的基本需要論、信息交流論和解決問(wèn)題論等，各個(gè)理論相互關(guān)聯(lián)，互相支持。系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的工作框架；人的基本需要論為估計(jì)患者健康狀況、預(yù)見(jiàn)患者的需要提供了理論基礎(chǔ)；信息交流論賦予護(hù)士與患者交流能力和技巧和知識(shí)，從而確保護(hù)理程序的最佳運(yùn)行。解決問(wèn)題論為確認(rèn)患者健康問(wèn)題，尋求解決問(wèn)題的最佳方案及評(píng)價(jià)效果奠定了方法論的基礎(chǔ)。
護(hù)理程序的學(xué)說(shuō)認(rèn)為，對(duì)病人的護(hù)理活動(dòng)應(yīng)是一個(gè)完整的過(guò)程，是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過(guò)程。所謂綜合的，是因?yàn)樽o(hù)理手段是綜合多方面的有關(guān)知識(shí)，如應(yīng)用系統(tǒng)觀察的方法，解決問(wèn)題的方法來(lái)處理病人的疾病和健康問(wèn)題。所謂動(dòng)態(tài)的，系指護(hù)理工作是根據(jù)病人整個(gè)病程各個(gè)階段的不同護(hù)理而變動(dòng)的。所謂決策，是指護(hù)理措施是針對(duì)病人存在的護(hù)理問(wèn)題而決定。所謂反饋，是指采取護(hù)理措施后的結(jié)果又反過(guò)來(lái)影響和決定下一步的決策措施。因此，護(hù)理程序不僅是一種有邏輯性、合乎科學(xué)原理的工作方法，而且還是一個(gè)思想方法。
