兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2016年第14期
問題索引：
一、【問題】兒科病史重點有哪些？
二、【問題】體格檢查的具體包括哪些？
具體解答：
一、兒科病史重點有
正確的治療取決于正確的診斷，正確的診斷則依賴詳細的病史采集、全面的體格檢查和必需的實驗室資料的綜合分析。由于小兒的年齡特點及處于不斷生長發(fā)育的階段，病史收集的重點和體格檢查的方法、程序、內(nèi)容等方面都與成人有所不同。
（一)病史詢問與記錄詢問內(nèi)容
1.―般項目 正確記錄患兒姓名、性別、年齡（采用實際年齡，新生兒記錄天數(shù)，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個月)、種族、父母或撫養(yǎng)人姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址及電話或其他聯(lián)系方式、代述病史者與患兒的關系及病史可靠程度。
2.主訴 即來院就診的主要原因、發(fā)病情況和時間。
3.現(xiàn)病史 為病歷的主要部分。
4.個人史 包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史，詢問時根據(jù)不同年齡和不同疾病各有側(cè)重。
5.既往史 包括以往疾病史、預防接種史。
6.家族史 了解家庭中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病。父母是否近親結婚，母親各次分娩情況、同胞的健康狀況（死亡者應問清死亡原因及年齡家庭成員健康狀況，家庭經(jīng)濟情況、居住環(huán)境等)。
二、體格檢查的具體內(nèi)容
1.―般狀況
2.一般測量 包括：體溫、呼吸、脈搏、血壓；身長、體重、頭圍、胸圍等。
（1)體溫：可根據(jù)小兒的年齡和病情酌情選用測溫方法：①口腔測溫法，準確而方便，測試3分鐘，37.5℃以下為正常，適用于神志清楚能配合的＞6歲小兒；②肛門內(nèi)測溫法，測溫時間短而準確，小兒取側(cè)臥位，下肢屈曲，將已涂潤滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內(nèi)3～4cm，測溫2分鐘，36.5～37.5℃為正常，1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童或昏迷、休克患兒可使用肛表；③腋下測溫法，腋下測溫較口腔測溫及肛門測溫安全、方便，但測試時間較長，將消毒的體溫表水銀頭放在小兒腋窩中，使上臂壓緊腋窩，測試4～5分鐘，36～37℃為正常；④耳內(nèi)測溫法，正確、快速、不會造成交叉感染，但儀器價格較高。
（2)呼吸、脈搏：應在小兒安靜時進行。各年齡小兒呼吸脈搏正常值見表。
各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)（次/分)
| 年齡 | 呼吸 | 脈搏 | 呼吸：脈搏 |
| 新生兒 | 40～45 | 120-140 | 1：3 |
| ＜1歲 | 30～40 | 110～130 | 1：3～4 |
| 2～3歲 | 25～30 | 100～120 | 1：3～4 |
| 4～1歲 | 20～25 | 80～100 | 1：4 |
| 8～14歲 | 18～20 | 70～90 | 1：4 |
（3)血壓：測量血壓時應根據(jù)不同年齡選擇不同寬度的袖帶，袖帶寬度應為上臂長度的2/3，過寬者測得血壓值較實際為低，過窄者則較實際為高。新生兒和小嬰兒可用多普勒超聲監(jiān)聽儀測定收縮壓，或用簡易的潮紅法測量。小兒年齡愈小，血壓愈低，不同年齡小兒血壓正常值可用公式推算：收縮壓（mmHg÷7.5=kPa)=80十（年齡×2)；舒張壓=收縮壓的2/3～1/2。
3.皮膚和皮下組織。
4.淋巴結 檢查淺表淋巴結大小、數(shù)目、活動度、質(zhì)地、有無粘連、壓痛等。
5.頭部 ①頭顱；②面部；③眼、耳、鼻；④口腔：牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)。咽部檢查放在體檢最后進行。
6.頸部。
7.胸部。
（1)胸廓。
（2)肺：因小兒胸壁薄，叩診反響較成人清，叩診時用力要輕或可用直接叩診法，用兩個手指直接叩擊胸壁。聽診時正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音。
（3)心：望診時觀察，心前區(qū)是否隆起，心尖搏動強弱和搏動范圍，正常小兒搏動范圍在2～3cm2之內(nèi)，肥胖嬰兒不易看到心尖搏動。各年齡小兒心界參考表。小兒心臟聽診應在安靜環(huán)境下進行，聽診器的胸件要小。小嬰兒第1心音與第2心音響度幾乎相等；隨年齡的增長，心尖部第1音較第2音響，而心底部第2音超過第1音。小兒時期肺動脈瓣區(qū)第2音比主動脈瓣區(qū)第2音響（P2＞A2)，有時可出現(xiàn)吸氣性第2心音分裂。學齡前期及學齡兒童常于肺動脈瓣區(qū)或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。
各年齡小兒心界
| 年齡 | 左界 | 右界 |
| ＜1歲 | 左乳線外1～2cm | 沿右鎖骨旁線 |
| 2～5歲 | 左乳線外1cm | 右胸骨旁線與右胸骨線之間 |
| 5～12歲 | 左乳線上或乳線內(nèi)0.5～1.0cm | 接近右胸骨線 |
| ＞12歲 | 左乳線內(nèi)0.5～1.0cm | 右胸骨線 |
8.腹部 正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2cm處捫及，柔軟無壓痛，6～7歲后不應再觸及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。
9.脊柱和四肢。
10.會陰、肛門和外生殖器。
11.神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)病種、病情、年齡選擇必要的檢查。
（1)一般檢查。
（2)神經(jīng)反射：新生兒期特有的反射，如吸吮反射、擁抱反射、握持反射是否存在。有些神經(jīng)反射有其年齡特點，如新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出，但跟腱反射亢進，并可出現(xiàn)踝陣攣；＜2歲小兒Babinski征可呈陽性，但一側(cè)陽性、一側(cè)陰性則有臨床意義。
（3)腦膜刺激征：正常小嬰兒由于在胎內(nèi)時屈肌占優(yōu)勢，故生后頭幾個月Kernig征和Brudzinski征也可呈陽性。
體檢記錄方法
體格檢查項目雖然在檢查時無一定順序，但結果記錄應按上述順序書寫；不僅陽性體征均應記錄，重要的陰性結果也要記錄。
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