全科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第12期刊
問題索引:
一、【問題】心臟驟停的診斷要點(diǎn)?
二、【問題】心臟驟停的處理要點(diǎn)?
具體解答:
一、【問題】心臟驟停的診斷要點(diǎn)?
【解答】
1.主要條件
(1)意識(shí)突然喪失。
(2)大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失。
僅此兩條即可確診為心臟驟停。
2.其他條件
(1)呼吸斷續(xù)或停止。
(2)面色蒼白或發(fā)灰或發(fā)紺。
(3)瞳孔散大。
現(xiàn)場(chǎng)判斷心臟驟停最主要的是觸摸大動(dòng)脈沒有搏動(dòng),應(yīng)在15〜30秒內(nèi)作出診斷。切忌,對(duì)懷疑心臟驟停的患者反復(fù)測(cè)量血壓和聽診心音,或依靠心電圖作出診斷,因?yàn)檫@些檢查會(huì)延誤搶救時(shí)間。
3.心電示波或心電圖 心臟雖失去有效泵血功能,但仍存在心電活動(dòng),可表現(xiàn)為以下3種類型的心電圖:
(1)心室顫動(dòng):心肌發(fā)生快速而極不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失,代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波,頻率為200~500次/分,為最常見類型。
(2)心室靜止:心室肌完全喪失收縮活動(dòng),呈靜止?fàn)顟B(tài)。心電圖表現(xiàn)為一直線或僅有心房波,多在心臟驟停3~5分鐘時(shí)出現(xiàn)。
(3)心電-機(jī)械分離:為心室肌緩慢斷續(xù)出現(xiàn)的不完整收縮。此型多為嚴(yán)重心肌損傷的后果,心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)逐步增寬的QRS波群,頻率多為20~ 30次/分以下。復(fù)蘇較困難,最后以心室靜止告終。
二、【問題】心臟驟停的處理要點(diǎn)?
(一)基礎(chǔ)生命支持 心臟驟停后,立即以徒手方法在體外實(shí)施的急救。其操作順序?yàn)椋?
1.判斷心臟驟停 意識(shí)喪失同時(shí)伴有頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)立即開始現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇搶救。
2.安置復(fù)蘇體位 取仰臥位,背墊硬板。搬動(dòng)病人應(yīng)整體翻轉(zhuǎn),尤其有頸椎傷者,應(yīng)防止頸部扭曲。
3.心肺復(fù)蘇的ABC步驟
(1)開放氣道(A):為了保持呼吸道通暢,防止因舌根后墜阻塞呼吸道,可采用仰頭舉頦法、仰頭抬頸法(對(duì)有頸椎損傷者不宜)或雙手托頜法。與此同時(shí),應(yīng)及時(shí)擦拭清除口腔中的異物或嘔吐物、取出義齒,必要時(shí)用手指鉤取。
(2)口對(duì)口人工呼吸(B):通過“一看二聽三感覺”的方法判斷病人有無自主呼吸,即看病人有無呼吸運(yùn)動(dòng);聽病人口鼻有無氣流聲;用面頰部感覺病人有無氣體呼出,如無呼吸應(yīng)立即行口對(duì)口呼吸。搶救者用置于前額之手的手指輕捏病人的鼻孔使之緊閉,用雙唇包繞封住病人的嘴外緣,在密封狀態(tài)下向病人口腔內(nèi)用力吹氣,每次約1.5s,吹氣量500~600ml,使胸廓上抬;吹氣后,放開捏鼻手指,眼視病人胸廓下陷,再吸氣,準(zhǔn)備下一次吹氣。當(dāng)病人牙關(guān)緊閉 或口腔有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可改用口對(duì)鼻人工呼吸。
(3)胸外心臟按壓(C):通過觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)來判斷心臟有無跳動(dòng)。方法是用示指及中指指尖從氣管正中部向旁滑移2~3cm處觸摸,如脈搏消失,應(yīng)立即行胸外心臟按壓。按壓定位:搶救者位于病人右側(cè),將右手中指和示指置于病人肋弓下緣,自外向中間移動(dòng),達(dá)胸骨下切跡上方,用另一手的掌根部緊靠前手示指,放于胸骨下1/3,掌根部長軸與胸骨長軸重合,將前一手置于另一手背上。兩手手指交叉扣合、翹起,雙肘伸直,垂直向下用力按壓,胸骨下壓深度 4~5cm,頻率100次/分。
4.心前區(qū)捶擊 主要用于1分鐘內(nèi)目擊心搏驟停或心電監(jiān)測(cè)有心室顫動(dòng)兩
種情況,此法有時(shí)可中止室顫而復(fù)律。方法是:將左手掌置于胸外心臟按壓部位,右手握“空心拳頭”,在距左手背1尺左右高度,以中等力量垂直向下迅速捶擊1次。
5.單人復(fù)蘇操作 先做口對(duì)口人工呼吸2次,以后按30:2做胸部按壓與口對(duì)口人工呼吸,反復(fù)進(jìn)行。以按壓-通氣比率30: 2為一個(gè)循環(huán)周期,在連續(xù)做五個(gè)周期(約2分鐘)后,重新評(píng)估病人的呼吸、循環(huán)體征。
6.心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)
(1)可觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)。
(2)面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤。
(3)出現(xiàn)自主呼吸,瞳孔由大變小,對(duì)光反射恢復(fù)。
7.終止搶救的標(biāo)準(zhǔn)
(1)心肺復(fù)蘇成功。
(2)腦死亡:①深昏迷,對(duì)痛無反應(yīng),無自主活動(dòng);②自主呼吸停止;③瞳孔散大、固定;④腦干反射消失;⑤腦電圖平波。
(3)經(jīng)充分的復(fù)蘇30分鐘以上,無心電活動(dòng)者。
(二)進(jìn)一步生命支持 主要在醫(yī)院或救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行。在基本生命支持的基礎(chǔ)上,應(yīng)用器械和藥物,維持心肺功能,達(dá)到救命和恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的目的。
1.建立人工氣道
(1)氣管內(nèi)插管:它能減少氣道阻力,便于清除呼吸道分泌物,保證有效通氣量,因此是進(jìn)行人工通氣的最好辦法。以氣管內(nèi)插管加機(jī)械通氣(呼吸機(jī))是呼 吸支持最為有效的措施。
(2)環(huán)甲膜穿刺:可用于喉腔阻塞而嚴(yán)重窒息的病人。方法是用16號(hào)粗針頭 刺入環(huán)甲膜,接上“T”形管輸氧,可即刻緩解嚴(yán)重缺氧情況。
(3)氣管切開:常用于危重病人及口、面、頸部創(chuàng)傷者。它可較長期保持呼吸道通暢,清除氣道分泌物,增加有效通氣量,也便于加壓給氧及氣管內(nèi)滴藥等。
2.復(fù)蘇用藥 用藥途徑以靜脈給藥為首選,也可采用氣管滴入法。后者常用藥
物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮及安定等。心內(nèi)注射給藥目前不主張應(yīng)用。
(1)腎上腺素:為腎上腺素能α受體和β受體興奮劑,是心肺復(fù)蘇的首選藥物。通過α受體的興奮作用,使外周小動(dòng)脈收縮,增高主動(dòng)脈舒張壓,增大冠脈灌注及血流量。推薦劑量首次為1mg,如無效再予3~5mg靜脈注射,間隔3~5分鐘。
(2)利多卡因:用于抗室性心律失常,保持心電穩(wěn)定性。靜脈注射50~100mg/次5~10分鐘重復(fù),總量至300mg時(shí)改為1~4mg/min靜滴。
(3)阿托品:常用于心率慢至50次/分以下時(shí)或伴低血壓的心動(dòng)過緩者。用法1mg靜脈注射,5〜10分鐘后可重復(fù)一次,總量不宜大于2mg。
(4)碳酸氫鈉:目前不主張?jiān)趶?fù)蘇早期應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒。若心搏驟停前患者已有明顯代謝酸中毒或伴有高鉀血癥,應(yīng)盡早適量使用5%碳酸氫鈉。首次劑量按1mmol/kg計(jì)算(5%碳酸氫鈉液100ml相當(dāng)于60mmol),靜脈滴注,以后每10分鐘重復(fù)第一次劑量的1/2,劑量不宜過大。
3.心臟電擊除顫 是終止心室顫動(dòng)的最有效方法,有條件應(yīng)盡早應(yīng)用。一般成人首次除 顫電能為200J,無效時(shí)再以200~300J行第二次除顫,仍無效再以360J行第三次除顫。持續(xù)心肺復(fù)蘇、糾正缺氧和酸中毒、靜脈注射腎上腺素可提高除顫成功率。
(三)延續(xù)生命支持及腦復(fù)蘇 心搏恢復(fù)后機(jī)體仍處于缺氧、代謝異常、酸堿紊亂甚至器官功能障礙等狀態(tài),應(yīng)加強(qiáng)治療和監(jiān)測(cè)。
1.維持正常循環(huán)功能 要有正;蚱叩膭(dòng)脈壓,以保證腦灌注和腦內(nèi)血流再通。血壓低時(shí),可選用乳酸林格液或右旋糖酐靜滴補(bǔ)充血容量,必要時(shí)加用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥。
2.維持呼吸功能 主張采用機(jī)械通氣、吸入較高濃度氧。
3.以頭部為重點(diǎn)的全身低溫療法。可選用冰袋或冰帽降溫。
4.脫水療法 常用20%甘露醇(125~250ml靜滴)降低顱內(nèi)壓。如與速尿(20~40mg靜注)聯(lián)合使用,脫水降顱壓效果更為明顯。
5.皮質(zhì)激素的應(yīng)用 首選藥為地塞米松(氟美松)。
6.應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等“能量合劑”。
【轉(zhuǎn)診事項(xiàng)】心臟驟停病人在早期復(fù)蘇成功后,大部分需給予復(fù)蘇后延續(xù)生命支持,重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。因此,在沒有條件維持延續(xù)治療時(shí),必須在生命體征相對(duì)穩(wěn)定的前提下轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前須與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,并向家屬交代好病情,途中在不中斷搶救情況下,力求平穩(wěn)、快速,病人取平臥位,頭頂部的朝向應(yīng)與車輛前進(jìn)的方向相反,以保證腦部血供。隨車備好搶救藥品和必要器械,隨時(shí)應(yīng)付可能發(fā)生的意外。