手術病歷-鼾癥病例

病　　 程 　　記　　 錄

2006.2.15

患者李四，男性，46歲，因“睡眠打鼾10年伴陣發(fā)性睡眠呼吸暫停1年”入院。

病歷特點：

1、患者為46歲男性2、病程較長3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側腭咽弓寬闊，咽側索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。

檢驗及其它檢查結果：睡眠呼吸監(jiān)測提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

診斷分析：1、患者為46歲男性。2、病程較長。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)。4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側腭咽弓寬闊，咽側索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。5、輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

初步診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

診療計劃：1、完善入院常規(guī)檢驗、胸透、心電圖等檢查。

          　　2、患者情況許可，近期手術。

                                                          張醫(yī)生

2006.2.16科主任查訪記錄                      

患者病情同前，主任查看患者后指出：患者為46歲男性，病程較長，以睡眠打鼾及呼吸暫停為主要表現(xiàn)，查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側腭咽弓寬闊，咽側索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。結合以上，診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥確切，現(xiàn)予以完善相關輔查，作好術前準備，擬于明日于全麻下行腭咽成形術。

                                                          張醫(yī)生

2006.2.17術前小結

患者李四，男性，46歲

術前診斷：

    　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

診斷依據(jù)：

1、患者為46歲男性。2、病程較長。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)。4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側腭咽弓寬闊，咽側索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。5、輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

手術適應癥：

1、診斷明確，有手術指征，無絕對手術禁忌。

2、患者及家屬要求手術治療。

術前準備：

1、術前常規(guī)輔助檢查無特殊。

2、向患者及家屬講明手術可能發(fā)生的危險，表示理解并簽手術同意書。

手術計劃：

1、手術時間：2006.2.18

2、手術人員：張醫(yī)生等

3、手術方式：腭咽成形術

4、麻醉方式：全麻

5、其他：術中仔細操作，充分擴大咽腔，徹底止血。

張醫(yī)生

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