第二節(jié)  進(jìn)入手術(shù)室前的術(shù)前準(zhǔn)備

臨床上盡管手術(shù)的種類(lèi)繁多，術(shù)前病人的住院時(shí)間也有差異，但進(jìn)入手術(shù)室之前準(zhǔn)備工作的基本內(nèi)容是一致的，并有相應(yīng)的醫(yī)療制度加以規(guī)范和落實(shí)。

（一)手術(shù)治療方案的確定

1.診斷的確定和手術(shù)適應(yīng)證的掌握  解決病人的疾病是否應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療的問(wèn)題，是術(shù)前各項(xiàng)難備工作的前提。明確診斷是選擇合理治療方法的基礎(chǔ)，因此，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面的體格檢查，結(jié)合化驗(yàn)檢查和必要的影像學(xué)檢查，盡可能在術(shù)前明確診斷。應(yīng)注意：①盡管目前各種先進(jìn)的檢查手段不斷出現(xiàn)，日益普及，但仍應(yīng)重視病史采集和體格檢查，絕大多數(shù)有價(jià)值的診斷資料來(lái)源于此。②診斷不僅包括外科疾病本身，還包括可能影響病人治療的其他潛在的疾病。

在明確診斷的基礎(chǔ)上、必須結(jié)合病人的生理和心理狀況綜合考慮，當(dāng)確定手術(shù)是病人當(dāng)前治療的最佳或唯一手段時(shí)，才能認(rèn)為病人應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)證得以確定。任何手術(shù)對(duì)病人都會(huì)帶來(lái)痛苦和創(chuàng)傷，因此在決定手術(shù)治療時(shí)必須十分慎重，手術(shù)適應(yīng)證的掌握應(yīng)當(dāng)合理，掌握過(guò)緊，則可能使部分病人失去有效治療的機(jī)會(huì)；掌握過(guò)松，則可能會(huì)使手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增高。

2.手術(shù)方法的選擇  解決作何種手術(shù)對(duì)病人有利的問(wèn)題。由于同一種疾病手術(shù)治療的方法(也稱(chēng)術(shù)式)可能有多種，帶來(lái)的創(chuàng)傷和療效也可能有所不同。在選擇時(shí)應(yīng)結(jié)合病人的病情、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、物質(zhì)條件等作全面分析，以簡(jiǎn)便、低創(chuàng)、療效好為基本標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)病人應(yīng)在術(shù)前確定手術(shù)方法，少數(shù)病人因診斷還需通過(guò)術(shù)中探查、術(shù)中冰凍切片的病理檢查才能明確診斷，或術(shù)中有意外發(fā)現(xiàn)，因此手術(shù)方法也需根據(jù)病情考慮多種，并在術(shù)中作必要的修改，有時(shí)還需臨時(shí)組織手術(shù)臺(tái)邊會(huì)診。

3.手術(shù)耐受力的判斷  解決病人能否耐受將要施行手術(shù)的問(wèn)題。病人能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷才能達(dá)到治療目的，否則可能加重病情，乃至導(dǎo)致死亡，因此，術(shù)前對(duì)手術(shù)耐受力的正確估計(jì)和盡量改善耐受力十分重要。對(duì)手術(shù)耐受力的正確估計(jì)，建立在對(duì)病人的全身情況和手術(shù)創(chuàng)傷的大小這兩個(gè)因素綜合分析的基礎(chǔ)上。

根據(jù)病人的全身健康情況，外科疾病對(duì)全身的影響程度，重要臟器的功能狀況等，一般可將病人分為兩類(lèi)。第一類(lèi)病人身體素質(zhì)好，可很好耐受即使是大型手術(shù)的創(chuàng)傷，僅需作一般性的術(shù)前難備；第二類(lèi)病人身體素質(zhì)差，常見(jiàn)為伴有心、肺、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾患，以及糖尿病、高血壓病等，尤其當(dāng)重要臟器的功能瀕于或已經(jīng)處于失代償狀態(tài)時(shí)，即使很小的手術(shù)也可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，因此需要在術(shù)前作相應(yīng)的特殊性準(zhǔn)備工作。盡管目前具體的各類(lèi)手術(shù)對(duì)手術(shù)耐受力的要求，在教科書(shū)或文獻(xiàn)中均有介紹。但臨床實(shí)際工作中還需根據(jù)病人個(gè)體的特點(diǎn)加以分析和評(píng)價(jià)。

（二）病人的生理和心理準(zhǔn)備

在確定了手術(shù)治療方案的基礎(chǔ)上，應(yīng)著手進(jìn)行病人的生理和心理準(zhǔn)備，最大程度地提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力。一般而言，對(duì)上述第一類(lèi)病人僅需作一般性的生理準(zhǔn)備，但這類(lèi)病人有時(shí)會(huì)出現(xiàn)意外的病情變化，需要特殊性的處理。而對(duì)第二類(lèi)病人則必須在一般性準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地作好特殊性的準(zhǔn)備。

1.一般性生理準(zhǔn)備  目的是維護(hù)病人的生理狀態(tài)，使病人能在較好的狀態(tài)下度過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷期。

(1)功能性鍛煉：主要是使病人進(jìn)行適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉，如訓(xùn)練在床上大、小便；交待清楚咳嗽咳痰的重要性，并教會(huì)病人如何正確咳嗽咳痰的方法；鼓勵(lì)病人作深吸氣和呼氣，增加肺活量；骨科病人術(shù)前訓(xùn)練其正確的肌肉鍛煉方法等。吸煙的病人應(yīng)在術(shù)前兩周戒煙。

(2)輸血和補(bǔ)液：對(duì)于慢性貧血病人，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)輸入全血或紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白不低于l0g。許多外科疾病伴有水和電解質(zhì)平衡紊亂，術(shù)中又會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)的丟失，因此在術(shù)前需進(jìn)行糾正。輕度的紊亂以口服糾正即可，重度的紊亂或不能口服者需進(jìn)行靜脈補(bǔ)充。

(3)改善心、肺、肝、腎功能：對(duì)準(zhǔn)備施行較大手術(shù)的病人或老年病人等，術(shù)前均應(yīng)對(duì)主要器官功能作全面檢查和估價(jià)。如發(fā)現(xiàn)有心血管疾病、呼吸功能障礙和肝、腎疾病或糖尿病等，除急診手術(shù)外，均應(yīng)將手術(shù)暫停或延期，作相應(yīng)的特殊處理，待改善或控制之后才可手術(shù)。

(4)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充：小型手術(shù)且病人全身狀況較好者可不作特殊要求，大型手術(shù)則必須在術(shù)前予以充分的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。可進(jìn)食者術(shù)前盡量予以高蛋白、高熱量和富含維生素的飲食，不能進(jìn)食者可經(jīng)外周靜脈或深靜脈營(yíng)養(yǎng)提供熱量、蛋白質(zhì)和足夠維生素。某些對(duì)維生素有特殊需要的病人如阻塞性黃膽的病人，術(shù)前應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充維生素K，以利于凝血功能的改善。

(5)預(yù)防感染和術(shù)前抗生素的預(yù)防性應(yīng)用：術(shù)前應(yīng)采用各種措施預(yù)防感染的發(fā)生，包括：①補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，盡量提高病人的體質(zhì)；②及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染病灶并予以積極清除；③對(duì)肝功能障礙、代謝性疾病以及免疫缺陷等易感的病人進(jìn)行必要的治療，以提高抗感染能力；④對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)和控制；⑤保護(hù)病人免于接觸已感染的病人，避免交叉感染；⑥術(shù)前的任何診斷或治療性操作均應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。

對(duì)術(shù)前抗生家的預(yù)防性使用應(yīng)持慎重態(tài)度，一般認(rèn)為下列情況可考慮預(yù)防性應(yīng)用：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)的準(zhǔn)備；③估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的大型手術(shù)；④污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時(shí)間較長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)者：⑤術(shù)中放置永久性植入物；⑥重要臟器手術(shù)，一旦感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者；⑦大出血、休克、接受免疫抑制劑治療等導(dǎo)致免疫功能低下的病人等。應(yīng)用的方法一般以術(shù)前1小時(shí)予以足量廣譜抗生素為宜。

2.特殊性生理準(zhǔn)備  術(shù)前特殊性生理準(zhǔn)備適用于：病人的重要臟器處于病理狀態(tài)，如心臟病、高血壓病、呼吸功能障礙、肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病等，且臟器功能瀕于或已處于失代償狀態(tài)；生理狀態(tài)較特殊的群體，如老年、小兒、婦女和妊娠病人等，通常這些病人對(duì)手術(shù)耐受力較差。

(1)心臟疾�。阂话悴∪诵g(shù)前應(yīng)作心臟病史的詳細(xì)詢(xún)問(wèn)、心臟物理檢查和心電圖檢查。有心臟病病史者應(yīng)根據(jù)病情作心臟彩色多普勒超聲檢查，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及其他特殊檢查。臨床上常采用簡(jiǎn)便易行的屏氣試驗(yàn)，即讓病人深吸氣后屏氣，測(cè)定能忍受的時(shí)間，與臨床表現(xiàn)相對(duì)照，能較準(zhǔn)確地估計(jì)病人的心臟代償功能，應(yīng)當(dāng)掌握。由于不同類(lèi)型心臟疾病對(duì)手術(shù)的耐受能力有所不同，經(jīng)內(nèi)科治療后心臟疾病的緩解和康復(fù)也有一個(gè)過(guò)程，因此對(duì)病人能否手術(shù)及何時(shí)手術(shù)為宜這兩個(gè)問(wèn)題應(yīng)慎重決定。請(qǐng)心臟內(nèi)科和麻醉科等專(zhuān)科醫(yī)師共同會(huì)診十分必要。一般而言，任何類(lèi)型的心臟病一旦出現(xiàn)心力衰竭，除急診搶救外，手術(shù)須在心衰控制后3~4周進(jìn)行；心肌梗死的病人，病情控制后6個(gè)月內(nèi)如沒(méi)有心絞痛癥狀，此后手術(shù)較為安全。

(2)高血壓病：術(shù)前應(yīng)全面了解心、腦、腎的功能，如尚無(wú)上述器官病變的早期高血壓，收縮壓低于21.3kPa(160mmHg)，舒張壓低于13.3kPa(100mmHg)，手術(shù)危險(xiǎn)性與正常人相仿；如已有上述器官的病變，或血壓過(guò)高者，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，可能誘發(fā)腦血管意外、心力衰竭和腎功能衰竭。

術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn)為：①高血壓的降壓治療應(yīng)在門(mén)診或入院時(shí)即開(kāi)始；②降壓的幅度要適當(dāng)，術(shù)前舒張壓控制在13.3~14.6kPa(100~110mmHg)或再稍低一些即為適宜；③輕度或中度高血壓者術(shù)前最好停藥，以避免術(shù)中低血壓或升壓困難；舒張壓超過(guò)16.0kPa(120mmHg)者及伴有缺血性心臟病者，術(shù)前停藥應(yīng)慎重。

(3)呼吸功能障礙：術(shù)前除病史采集、體格檢查以及胸部平片等常規(guī)檢查外，有呼吸道病史者或老年病人還需作肺功能檢查和血?dú)夥治龅�，全面了解呼吸功能狀況。測(cè)量深呼氣和深吸氣時(shí)胸腔周徑的差別，如超過(guò)4cm以上，常提示肺部并無(wú)嚴(yán)重病變。在考慮手術(shù)耐受力時(shí)，一般認(rèn)為當(dāng)肺功能顯著下降，即肺功能檢查中，最大通氣量為40％~60％，血?dú)夥治鎏崾狙醴謮旱陀?.6kPa(50mmHg)，氧飽和度低于84％，二氧化碳分壓高于7.1kPa(54mmHg)，或肺功能下降伴有感染者，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都較高，不宜施行擇期性手術(shù)。

術(shù)前改善肺功能的處理視呼吸道疾病類(lèi)型的不同而異，要點(diǎn)為：①戒煙，練習(xí)深呼吸和咳嗽；②應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑；③霧化吸入，祛痰藥物以及體位引流等促使痰液排出。根據(jù)病情有時(shí)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

(4)肝臟疾病：術(shù)前全面了解病人的肝炎、肝硬化、血吸蟲(chóng)病等病史，并系統(tǒng)進(jìn)行肝功能檢查，其中血清總膽紅素、白蛋白球蛋白比例、凝血酶原時(shí)間和肝炎病毒感染等指標(biāo)的測(cè)定最為重要。肝臟具有較強(qiáng)的代償能力，因此輕度肝功能損害對(duì)手術(shù)的耐受力影響不大；如肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，瀕于失代償時(shí)或伴有活動(dòng)性肝炎，對(duì)手術(shù)的耐受力顯著下降，一般不宜施行擇期性手術(shù)；如已出現(xiàn)顯著黃疸、大量腹水或肝昏迷等癥狀，除急診搶救外，不宜施行任何手術(shù)。經(jīng)一段時(shí)間的保肝治療后，肝功能可得到程度不同的改善。

術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn)為：①保肝治療，如給以高碳水化合物、高蛋白飲食，人體白蛋白和新鮮血液、血漿，多種維生素和其他保肝藥物等；②有活動(dòng)性肝炎者，視肝炎病毒的類(lèi)型予以拉美呋啶、干擾素等抗病毒治療。

(5)腎臟疾�。河心I臟病史者，或老年人有高血壓、動(dòng)脈硬化、前列腺肥大、糖尿病等病史者，應(yīng)注意對(duì)腎功能的全面評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)腎臟疾病對(duì)手術(shù)耐受力的影響時(shí)，主要通過(guò)測(cè)定24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率和血尿素氮兩項(xiàng)指標(biāo)推測(cè)腎功能損害的程度，一般將腎功能損害程度分為輕、中、重三類(lèi)。輕、中度損害的病人經(jīng)適當(dāng)內(nèi)科治療后，一船都能良好地耐受手術(shù)，重度損害的病人須在有效的透析治療下才能安全進(jìn)行手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn)為：①注意補(bǔ)足血容量，避免使用血管收縮劑等，保證腎臟的有效血流灌注；②糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)；③避免使用腎毒性藥物，控制尿路感染等。

(6)糖尿病：一般而言，糖尿病并不是手術(shù)的禁忌證，但糖尿病病人對(duì)手術(shù)的耐受力差，易感染，創(chuàng)傷愈合能力差，易出現(xiàn)酮中毒和昏迷等，使手術(shù)的危險(xiǎn)性成倍增加。糖尿病病人多數(shù)在術(shù)前已有明確診斷，并經(jīng)長(zhǎng)期內(nèi)科治療，少數(shù)病人為隱性糖尿病，在術(shù)前檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，或在手術(shù)后才出現(xiàn)。糖尿病病人在術(shù)前應(yīng)作充分的準(zhǔn)備，尤其在施行大手術(shù)前，應(yīng)將糖尿病作適當(dāng)?shù)目刂啤?/P>

術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn)為：①改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提供碳水化合物以增加糖原的儲(chǔ)備，糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸中毒。②有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素。③對(duì)糖尿病已被控制的病人，術(shù)前血糖的控制宜適當(dāng)，一般維持在輕度升高狀態(tài)，尿糖(+)；在施行大手術(shù)前，一般應(yīng)�？诜�降糖藥物或長(zhǎng)效胰島素等，改用普通胰島素取代，利于術(shù)中、術(shù)后血糖的控制；手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短手術(shù)前禁食的時(shí)間和避免酮體生成。④對(duì)糖尿病未被控制的病人，尤其是處于酮中毒和昏迷狀態(tài)的病人，除了如膿腫切開(kāi)引流術(shù)等對(duì)病情的控制有利的小型手術(shù)，以及搶救性手術(shù)外，其他手術(shù)均應(yīng)待糾正酸中毒和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，病情得到控制后再施行。應(yīng)當(dāng)注意，重癥糖尿病的處理相當(dāng)復(fù)雜，胰島素的用法和用量，水、電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒的糾正措施等均應(yīng)在血糖、尿糖、血液生化、血?dú)夥治龅葒?yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，處理不當(dāng)極易釀成嚴(yán)重后果；經(jīng)驗(yàn)不足者宜請(qǐng)內(nèi)科或內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)同處理。

(7)老年人：老年人的重要生命器官常有退行性變化，并常伴有慢性器質(zhì)性疾病，對(duì)手術(shù)的耐受力降低，手術(shù)的危險(xiǎn)性隨年齡的加大而增長(zhǎng)。選擇手術(shù)治療時(shí)一般需要謹(jǐn)慎，但也不應(yīng)因?yàn)槭抢夏耆硕�—味放棄積極、有效的手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況權(quán)衡利弊，作充分的術(shù)前被備，盡量提高手術(shù)的安全性和有效性。

術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn)為：①對(duì)重要臟器的功能狀況要作全面、細(xì)致的檢查，客觀評(píng)價(jià)其對(duì)手術(shù)的耐受力。②確定手術(shù)方案時(shí)，根據(jù)病人的個(gè)體狀況，選擇對(duì)老年人更為合理的手術(shù)方法，盡量以低創(chuàng)的方法取得相對(duì)較好的療效，如急件壞疽性膽囊炎可行膽囊切開(kāi)取石、膽囊造瘺引流術(shù)，待急性炎癥控制，病人全身狀況改善后，再考慮行擇期性膽囊切除術(shù)；潰瘍病穿孔也可選用單純修補(bǔ)等。③注意改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)貧血、低清蛋白血癥、維生素缺乏等老年人常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，予以積極的糾正。

(8)嬰幼兒：嬰幼兒對(duì)手術(shù)的耐受力較差，其生理特點(diǎn)是基礎(chǔ)代謝率高；腎臟濃縮功能差，尿量多，易致脫水；糖原儲(chǔ)備少，手術(shù)中糖原消耗快，易致酮中毒；總血容量少，少量出血即可影響體循環(huán)。因此，嬰幼兒病人的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意：①水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)須及時(shí)糾正；②術(shù)前常規(guī)應(yīng)用維生案K，防止出血傾向；③術(shù)前應(yīng)靜滴5％~10％葡萄糖溶液，增加糖原的儲(chǔ)備；④施行較大手術(shù)前，應(yīng)作好輸血的準(zhǔn)備。

(9)婦女和妊娠：婦女月經(jīng)期機(jī)體抵抗力差，應(yīng)盡量避免手術(shù)，擇期手術(shù)最好在月經(jīng)停止后數(shù)日施行。婦女在妊娠期合并外科疾病時(shí)，在選擇手術(shù)和考慮手術(shù)方案時(shí)應(yīng)注意：①一般情況下，妊娠婦女應(yīng)盡量避免手術(shù)，特別是在妊娠3個(gè)月以前和妊娠后期、以免影響胎兒的正常發(fā)育。擇期性手術(shù)宜在產(chǎn)后適當(dāng)時(shí)間施行。②必須手術(shù)時(shí)，有保留妊娠和終止妊娠兩種選擇，取決于外科疾病和手術(shù)對(duì)孕婦的危害程度和對(duì)胎兒正常發(fā)育的影響程度，以保護(hù)孕婦的生命安全作為首要考慮因素。③急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科疾病，應(yīng)積極地手術(shù)治療，以免闌尾穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，給母嬰帶來(lái)更大的危險(xiǎn)。一般認(rèn)為保留妊娠的闌尾切除術(shù)對(duì)母嬰均較安全。④術(shù)前用藥應(yīng)盡量避免使用對(duì)胎兒有毒性作用和致畸作用的藥物。

(10)營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良者對(duì)手術(shù)的耐受力顯著降低，蛋白質(zhì)的缺乏對(duì)有效循環(huán)血量、組織修復(fù)能力、免疫功能等都有很大的負(fù)面影響，術(shù)中、術(shù)后易導(dǎo)致低血容量性休克，膿毒血癥和敗血癥，吻合口水腫性梗阻和吻合口漏，傷口愈合遲緩，肝功能障礙等后果。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的病人，應(yīng)盡可能在術(shù)前作營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，其中蛋白質(zhì)和多種維生素的補(bǔ)充最為重要，補(bǔ)充的方式首選口服，并輔以適當(dāng)?shù)耐庵莒o脈輸注，對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，估計(jì)需作較長(zhǎng)時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備的病人，應(yīng)采用深靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，并適當(dāng)給予新鮮血液、血漿或清蛋白。

3.心理難備  新的醫(yī)學(xué)模式對(duì)病人心理狀況的注重和改善提出了很高的要求。術(shù)前病人的心理準(zhǔn)備主要包括：①醫(yī)生應(yīng)全面了解病人的思想、生活習(xí)慣和相關(guān)的社會(huì)狀況，給予最大的同情心和關(guān)懷，使病人信任醫(yī)院和醫(yī)生。②避免可能引起病人焦慮的言談和舉止，盡量消除病人對(duì)手術(shù)的疑慮和恐懼心理。③創(chuàng)造病房?jī)?nèi)良好的氣氛，使病人樂(lè)觀向上。病房?jī)?nèi)一旦出現(xiàn)危重病人的搶救、死亡等情況，其他病人難免會(huì)出現(xiàn)程度不同的悲觀情緒，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通過(guò)查房、談話(huà)等方式加以引導(dǎo)；危重病人與普通病人分開(kāi)。④重視術(shù)前與病人和家屬談話(huà)的質(zhì)量。⑤不輕易變更手術(shù)日期，以免引起更多的焦慮不安。⑥保證病人在術(shù)前有充足的睡眠和休息。

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