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住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）
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項目 |
要求 |
標(biāo)準(zhǔn)分 |
扣分標(biāo)準(zhǔn) |
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首頁及
眉欄 |
首頁有項必填
病歷眉欄各項齊全
病歷在24小時內(nèi)完成（要求注明幾時幾分） |
6 |
漏填一項扣0．2分
漏填一項扣0．2分
超過24小時完成扣4分，未注明幾時幾分扣1分 |
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主
訴 |
簡潔明了，不超過20字
完整：癥狀+（部位）+時間
能產(chǎn)生第一診斷 癥狀不用診斷名詞 |
8 |
冗長，超過20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分
不能產(chǎn)生第一診斷扣4分
以診斷代主訴扣4分（確無癥狀例外） |
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病
史 |
應(yīng)與主訴緊密結(jié)合
有必要的鑒別診斷資料
反映主要病癥的發(fā)展變化過程
簡要記述入院前的診療過程
重點突出、層次清楚、概念明確
過去史、系統(tǒng)回顧，個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史齊全。傳染病應(yīng)有流行病史 |
15 |
與主訴不緊密結(jié)合扣3分
沒有必要的鑒別診斷資料扣2分
不能反映主要病癥及其發(fā)展變化過程扣5分
現(xiàn)病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分
病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分
缺一項扣2分，記錄過簡每項扣1分 |
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體
檢 |
生命體征四項齊全
一般情況檢查齊全
各系統(tǒng)檢查齊全
有專科或重點檢查 |
10 |
缺一項扣0．5分
缺一項扣0．1分
遺漏一個系統(tǒng)檢查或遺漏一般陽性體征扣1分
遺漏�？苹蛑攸c檢查、遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣3分 |
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