病例分析整形外科門診記錄病例示范

第二十三節(jié) 整形外科門診記錄

門診記錄

姓名  李玉蘭  性別  女  年齡 30  門診號(hào)920201

初診記錄

1992-2-1  頸部燒傷后疤痕，影響抬頭及左右轉(zhuǎn)動(dòng)1年。

 一年前工作中失慎火焰燒傷頸部及雙手，燒傷總面積約9%，深度不許。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診收治，傷手2周雙手背創(chuàng)面自愈，手部活動(dòng)不受限。頸前部創(chuàng)面經(jīng)換藥2個(gè)月方完全愈合，但頸前部遺留疤痕，因疤痕牽拉妨礙抬頭及左右轉(zhuǎn)動(dòng)，故來(lái)院要求手術(shù)治療，希望在抬頭及左右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)免除疤痕牽拉。

檢查  頸前有一片疤痕，約17×8cm，呈黃褐色，明顯隆起于皮膚，凹凸不平，質(zhì)略硬，基底可移動(dòng)。由于頸部被疤痕牽拉，抬頭及左右轉(zhuǎn)動(dòng)受限，下唇有輕度外翻。

處理

1.疤痕切除+胸前皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

2.待床住院

診斷

頸部疤痕攣縮，燒傷后

高為華

出院小結(jié)

1991-3-14  患者女性30歲因頸部燒傷后疤痕攣縮，妨礙抬頭及頸部左右轉(zhuǎn)動(dòng)，于今年2月11日入院治療。入院后于2月16日疤痕切除，胸前皮瓣轉(zhuǎn)移+中厚皮片移植術(shù)。術(shù)后30天拆線，創(chuàng)口愈合良好，皮瓣及皮片全部成活，頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)與抬頭無(wú)牽拉，下唇也不外翻，功能及外貌恢復(fù)滿意，供皮區(qū)亦已痊愈。今日出院，共住院33天。醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.payment-defi.com

出院診斷  頸部疤痕攣縮，燒傷后，已治愈。

囑咐  出院后繼續(xù)應(yīng)用頸圍，注意加強(qiáng)鍛煉，防止皮片收縮。供皮區(qū)彈性繃帶壓迫，2周后門診復(fù)查。

高青華

復(fù)診記錄

1991-3-28

患者頸部疤痕攣縮，經(jīng)整形手術(shù)后，效果滿意，無(wú)其他不適。

處理  繼續(xù)應(yīng)用頸圍3～6個(gè)月。

高為華

（袁相斌）

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